Tıbbi Hastalıklarda Depresyon: Tanısal Sorunlar

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Hamid Boztaş & Yrd. Doç. Dr.Özden Arısoy / )Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı)

Depresyonla ilgili bulgular genel hastane bașvurularında yaygındır ve hastane içi konsültasyonların en sık nedenidir. Tıbbi hastalıklar ve depresyon birlikteliği düșük gelirli, eğitime ulașımı sınırlı, sosyal güvence sorunu olan, ișsiz, boșanmıș zor sosyoekonomik koșullarda yașayan insanlarda sıktır. Bu özellikler hastalıkla ilișkili grubu tanıma ve tedavide zorluklar içerir. Sağlık hizmetine ulașımda zorluk olduğunda tıbbi hastalıkların oranları artabilir. Kișinin içerisinde bulunduğu depresif duygudurum sağlık hizmetine ulașım istemini azaltabilir. Öte yandan bir biçimde tıbbi yardım arayan hastaların önemli bir kısmı sağlık çalıșanları tarafından fark edilememektedir. Major depresyonu tıbbi hastalığı olan grupta değerlendirmek oldukça güçtür. Çünkü birincisi hasta olmak, hastanede yatmak, çalıșamamak, ișlev kaybı, sosyal rollerde bir değișim yapar ve bu yas sürecine benzer sorunlar ortaya koyar. Bu durumlardaki bulgular depresyondaki bulgulara çok benzer. İkincisi major depresyon tanısı koymak için kullanılan vejetatif ya da somatik bulgular fiziksel hastalığın sonucu olabilir. Bu tanısal karmașa tıbbi hastalıklarda görülen depresyon çalıșmalarına da yansımıștır. Örneğin böbrek hastalarında yapılan çalıșmalarda depresyon oranları %0-100 arasında değișmektedir. Gerçektende birçok kronik tıbbi durumlardaki bulgularla depresyon bulgularının örtüșmesi araștırıcılar için en önemli sorunlardan biri olarak görülmektedir. Literatürdeki tıbbi hastalıklarda depresyon oranlarındaki farklılıkların yukarıda sayılanlardan bașka nedenleri de vardır. Tanı sistemlerinin yıllar boyunca değișimi, depresyon değerlendirmesi için farklı araçlar kullanılması, daha da önemlisi standardize edilmemiș topluluklarla çalıșılması farklılık yaratabilir. Depresyonun sıklık oranları demografik özelliklerden, tıbbi hastalığın tipinden, ciddiyetinden, süreğenliğinden etkilenmiș olabilir. Tanı sıklıkları arasındaki büyük farklılık tanıların ve tanı koyma araçlarının güvenirliği konusunda soru ișaretleri ortaya çıkarmaktadır. Psikiyatride sınıflandırma sistemlerinin tanı aracı olarak kullanılması psikiyatrik tanıların standardize hale gelmesini sağlamıștır. Ancak tanı koyma yöntemlerinin getirdiği sorunlar tıbbi hastalıklar gibi özel gruplarda henüz çözümlenememiștir. Tartıșmalar çalıșmalarda tanıların hem geçerliliği hem de güvenilirliği sorununun sürdüğünü göstermektedir. Tıbbi hastalıklarda depresyon tanısı koymak için eșik altı belirtilerin klinik önemi, eștanı tartıșmalarının tanısal sürece etkisi, genel tıbbi duruma bağlı depresyon kararı ve klinik olarak anlamlı derecede bozulma kararının klinisyenler arasında farklılık göstermesi gibi önemli noktaların araștırılması bu tanı grubu ile ilgili șüphelerin ortadan kalkmasına yardımcı olacaktır.

Tıbbi hastalıklarla psikiyatrik hastalıkların etkileşimi çok boyutludur. Tıbbi hastalık ve psikiyatrik hastalıkların bulguları birbirine benzeyebilir, farklı tanıların biri diğerinin bulgularını ve öyküsünü maskeleyebilir. Tıbbi hastalık ve psikiyatrik hastalıklar birbirlerinin sonuçlarını etkiler, hastalıklardan birinin bulgularından birini azaltmaya yönelik tedavi diğerinin bulgusunu artırabilir. Psikiyatrik hastalıkların uygun tedavisi, eşlik eden tıbbi hastalığın seyrine olumlu etkide bulunabilir, hastanın yaşamdan aldığı doyumu artırır.

Hastanelere yatan hastalar veya poliklinik hastalarının yaklaşık üçte biri ile dörtte birinde olağan kontrollerde dikkatlerden kaçabilen psikiyatrik bozukluklar bulunmaktadır. Depresyona benzer bulgular hastane içi başvurularda oldukça yaygındır ve hastane içi konsultasyonların en sık nedenidir.[3] Depresyon hastalarında tıbbi tedaviye uyumsuzluk sıktır, hastanelerde tedavi maliyetlerini artırırlar ve yaşamı sürdürmek için zorunlu tedaviyi almama biçiminde ortaya çıkan örtülü özkıyım girişimleri olabilir.[4-6]

Depresyonla ilgili bulguların tam sıklığını saptamak oldukça zordur.[2,3] Epidemiyolojik çalışmalarda depresyon sıklığı yaklaşık olarak toplumsal örneklemlerde (%2-4), birinci basamakta (%5-10) ve yatan hastalarda (%6-14) şeklindedir.[1] Birinci basamak sağlık hizmetlerinde depresyon ya da anksiyete bozukluklarının tanınma oranı neredeyse yarı yarıyadır.[7] Depresyon ve anksiyete bozuklukları genel hastanelerde en sık görülen mental hastalıklardandır. Yeterince tanınmadıkları için yeterince tedavi edilememektedirler.[ 2,8] Depresyon sıklığı kullanılan değerlendirme yöntemlerine bağlı olarak değişmektedir.[2,3] Özbildirim ölçekleriyle tıbbi hastalıklarda depresyon sıklığı %8-60 arasında değişirken, yapılandırılmış görüşmelerde %10.8-27 arasında değiştiği ifade edilmiştir.[2]

Tıbbi hastalıklar ve depresyon birlikteliği düşük gelirli, eğitime ulaşımı sınırlı, sosyal güvencesinde sorunlar olan, işsiz, boşanmış, zor sosyoekonomik koşullarda yaşayan insanlarda sıktır. Bu özellikler hasta grubunu tanıma ve tedavide zorluklar içerir. Sağlık hizmetine ulaşımda zorluk olduğunda tıbbi hastalıkların oranları artabilir. Kişinin içerisinde bulunduğu depresif duygu durum sağlık hizmetine ulaşım istemini azaltabilir. Öte yandan bir biçimde tıbbi yardım arayan hastaların önemli bir kısmı sağlık çalışanları tarafından fark edilememektedir.[9] Depresyon hastalarının bilişsel şemaları fiziksel belirtilere yönelik olarak farklılaşmış olabilir. Hastalar kas geriliminin artışına duyarlı olabilirler, otonom aktivitenin artması ve hipotalamopitüiter eksenin farklı çalışması gibi etkenlerin katkısıyla fiziksel belirtilerinin daha çok farkına varabilir.[10] Başka hastaların çok üzerinde durmadığı belirti ve bulgulara yönelik aşırı ilgi, kişinin ruhsal gerilimini dolayısıyla depresyon bulgularını ve fiziksel hastalık bulgularını artırabilir.[10] Depresyonda kimi davranış değişiklikleri tıbbi hastalıkların sıklığını artırabilir. Örneğin depresyona bağlı isteksizlik sonucu tıbbi hastalıklarda önemli sonuçları olabilecek uyulması zorunlu olabilen tedavi rejimine uyumu bozabilir. Akciğer kanseri veya kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum yollarıyla ilişkili hastalıkları olan kimseler sigarayı kesmeleri zorunlu iken kesmezlerse hastalığın gidişi çok olumsuz etkilenebilir. Diyabet hastaları diyetine dikkat etmeyebilir, ilaçlarını düzenli kullanmayabilir.

Bu davranışlar tıbbi hastalıkların seyrini olumsuz etkiler.[10] Kronik tıbbi hastalığı olan kimselerde normal kontrollere göre birkaç kat fazla depresyon bulunduğu görülmüştür.[11] Depresyon tıbbi hastalığın şiddetinden etkilenebilir. Tıbbi hastalığın şiddeti kontrol edildiğinde bile depresyon bulguları olan hastaların daha fazla tıbbi komplikasyon yaşadığı bulunmuştur.[10] Depresyon kendi başına yaşam kalitesi, çalışabilme becerisi, sağlıkla ilişkili masrafları artırma anlamında maliyeti yüksek bir hastalık iken kronik tıbbi bir hastalık ile komorbid olduğunda maliyet daha da artar. Böyle bir durum sağlık masraflarını yaklaşık %50- 75 oranında artırabilir. Kronik tıbbi hastalıklardaki depresyonun morbidite ve mortaliteyi artırması sağlık göstergelerini birçok açıdan etkilemektedir.[12] Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) depresyonun etkin bir tedavisi olmasına rağmen 2020 yılında kardiyovasküler hastalıklardan sonra en sık işlevsel bozukluk yaratacak hastalık olduğunu düşünmektedir.[13] Öte yandan depresyonun tıbbi komplikasyonları artırmanın yanı sıra kendi başına birçok tıbbi hastalığa neden olabildiği belirtilmiştir.[14] Depresyonun tanınmasında başta hastaların tanısını koyarken güçlük yaşanırken, tıbbi tedavi sürecinin ileriki aşamalarında tedaviye ulaşma zorluğu yeterince etkin tedbirler alınmaması, damgalanma gibi etmenler sorun yaratmaktadır.[15]

Bu yazıda major depresyon özelinde psikiyatrik tanı süreçleri, tıbbi hastalıklarda psikiyatrik tanı koymada yaşanan güçlükler ve geçerli tanı koyma sistematiğindeki bazı sorun alanları tartışılarak, psikiyatrik hastalıklara tanı koyarken genel hastanelerde ve tıbbi sınıflama içerisinde nasıl zorluklar yaşandığı ortaya konmaya çalışılacaktır.

Psikiyatride Tanı Koyma Süreçleri

Tıbbın bir dalı olarak psikiyatri, Amerika, İngiltere ve Fransa’da zamansal süreçlerinde ufak farklılıklar olsa da yaklaşık olarak 1830’ların ortasında belirginleşmeye başlamıştır.[16] Başlardaki fenomenolojik yaklaşım zamanla Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) ve DS֒nün ICD (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Hastalıklar ve Sağlık Problemlerinin Uluslar arası İstatistiksel Sınıflaması) sistemlerine evrilmiş ve dünyanın önemli bir kısmında hakim paradigma haline gelmiştir.[17] Özellikle DSM-III ile oluşan temel yaklaşımlar günümüzde pek fazla değişmemiştir.[17] Son 20 yıldaki nörobiyolojik gelişmelerin olağanüstü bir hız kazanmış ve birçok yeni bilgi oluşmuştur ancak DSM-V çalışmalarında sınıflandırma siteminde bir farklılık yaratacak bilgi oluşup oluşmadığı tartışmalıdır.[17]

Sınıflandırma sistemleri en başta tanımlayıcı öğeler içermekteydiler.[17] Antik çağlardan beri doktorlar depresyon ya da konfüzyon gibi psikiyatrik tabloları isimlendirmişlerdir. Yunanlı hekim Galen’in sınıflandırmaları 18. yüzyılda daha gelişmiş olanları ortaya çıkana kadar kullanılmıştır. Carl von Linne 1742’de “Genera Morbrum” isimli kitabında temel psikiyatrik bozuklukları ayrı bir bölümde ele alarak değerlendirmiştir. Otuz yıl sonra William Cullen “Synopsis Nosologiae Methodicae” de psikiyatrik bozuklukları daha sonraları başka anlamlarda kullanılacak nevrozlar içinde sınıflandırmıştır. Daha sonraları Kant, Heinroth, Pinel, Grisenger 18. ve 19. yüzyılda arka planları ve odaklandıkları konuları farklı olan tanı sistemleri geliştirilmiştir. Krapelin 19. yüzyıl sonu ve 20. yüzyıl başında hastalıkları bulgulara göre tanımlamış ve hastalıkların seyrini değerlendirmeye eklemiştir.[17-19]

1952’de DSM-I’in kullanıma girmesi psikiyatrik sınıflamalar açısından oldukça önemli bir gelişme olmuştur. DSM-I hastalıklara standart isimler vermiştir ve ayırıcı tanıda genel yollar önermiştir.[20] 1960’lar ve 1970’lerde tanı sistemlerinin mantığı antipsikiyatri akımları ve psikanalistler tarafından sert biçimde eleştirilmiştir.[21] Szasz ve Laing psikiyatrinin bilimselliği konusunda ciddi eleştirilerde bulunmuşlar, bazı araştırıcılar psikiyatrik tanıların geçerliliği ile ilgili bir tartışma sürdürmüşlerdir. Birçok psikoterapist tanı sistemlerinin her ne kadar iletişimi ve ortak dilde kullanışlılık sağlasa bile bireyin özgüllüğünü değerlendirmede yetersiz kaldığını ileri sürmektedirler.[21] Buna karşın birçok psikiyatrist ve ulusal sağlık otoriteleri tanı kategorilerinin gerekliliği konusunda ısrarlıdırlar.[17-19] Amerika’da psikanalizin ikinci dünya savaşı sonrası baskın rolüne tepki olarak neokrapelinizm de denilen tanımlayıcı tanı sistemlerine yeniden bir yönelim yaşanmıştır.[17-19]

1980’lerden sonra ise ICD-10 ve DSM-III psikiyatri alanında geniş kabul gören sınıflamalar olmuşlardır.[20,22] Sınıflandırma sistemleri Batı Avrupa’nın kültürel özelliklerinden etkilenmiştir. Örneğin beden ruh ikiliği düşün sistemini başka kültürlerde batıda olduğu kadar etkilememiştir. Ayrıca borderline kişilik bozukluğu, anksiyete bozuklukları, cinsel sapkınlıklar ve anoreksiya nervosa kültürel olarak batı kültürlerindeki kadar önem kazanmamıştır. Kültürler arası farklılıklar ve yaşanan “sıkıntıları” ifade ve bulguları algılama biçimlerinin kültürel farklılığı, tanı ölçütlerinin geçerliliği konusunda sorular uyandırmaktadır.[17,23]

Makalenin Devamı İçin Tıklayınız

Bu sayfadaki içeriği Facebooktaki arkadaşlarınızla paylaşmak için lütfen aşağıdaki paylaş bağlantısını tıklayınız... Paylaş Kişi bu haberi facebookta paylaştı...