SOMATOFORM BOZUKLUKLAR

Genel kavramlar:

Somatizasyon en genel anlamıyla; var olan tıbbi araştırma yöntemleriyle organik nedenleri bulunamayan ya da açıklanamayan tıbbi yakınmalar ve belirtiler için kullanılan bir adlandırmadır. Psikosomatik kavramı herhangi tanı konabilmiş, labaratuvar tetkikleriyle kanıtlanabilmiş organik bir hastalığın etiyolojisinin ruhsal kaynaklı olduğunu belirtmek için kullanılmaktadır. Örneğin Duedonal Ülser, Ürtiker, Spastik Kolon gibi. Somatizasyon ise hastada bulunan fiziksel yakınmalarla ilgili herhangi bir fiziksel hastalık ya da bulgu elde edilemediğinde kullanılan bir kavramdır. Psikosomatik hastalıkta ortada tanı konabilir bir fiziksel hastalık vardır ancak nedeninin ruhsal kaynaklı olduğu düşünülmektedir, Somatizasyon ise ortada tanı konabilen ya da labaratuvar tetkikleriyle gösterilebilen fiziksel bir hastalık ya da neden yok iken hastada fiziksel yakınmaların olması durumudur.

Somatizasyonun temel belirti olduğu hastalık grubuna somatoform bozukluklar denir. Bu hastalık grubu, psikiyatri branşı dışındaki hekimlerin de sık karşılaştığı bir durumdur. Birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %25'i bu gruba girer ve hekimlerin zamanının %48'ini bu hastaların doldurduğu gösterilmiştir. Belirtileri hiç bir organik hastalığa uymadığı için ve verilen fiziksel tedavilerden fayda görmedikleri için çoğunlukla hekimlerin çaresiz kaldıkları bir hastalık grubudur. Üstelik, muhtemelen bu çaresizlik duygusunun yarattığı öfkeyle “senin bir şeyin yok, numara yapıyorsun”a kadar varabilen deontoloji dışı davranışlara girebilmektedirler. Bu hastalık grubu için unutulmaması gereken nokta; hastalık belirtilerinin bilinç dışı mekanizmalardan dolayı ortaya çıktığıdır. Yani, hasta “numara yapmamaktadır”.  

Epidemiyoloji:

Epidemiyolojik çalışmalarda somatizasyona eğilimin kır kökenli, eğitimsiz ya da göç etmiş hastalarda daha çok olduğu gösterilmiştir. Genel toplumda birçok kez doktora gittiği halde açıklanamayan fiziksel yakınması olanların oranı %10 kadardır. Somatoform bozuklukların yaşam boyu prevelansı ise %4-5 kadardır. Tüm somatoform bozukluklar kadınlarda daha fazla görülür.

Etiyoloji:

Somatizasyonun etiyolojisinde genetik ve biyolojik nedenler ileri sürülmüşse de bu görüşler pek açıklayıcı değildirler. Psikodinamik olarak somatizasyonun açıklanması kavrama bir hastalık olmaktan çok bir durum, savunma düzeneği olarak yaklaşma eğilimindedir. Bu yaklaşıma göre bilinçdışı çatışmalar bastırma, yadsıma, yer değiştirme ve konversiyon savunma düzenekleriyle değiştirilmekte ve hastanın bilincinde fiziksel yakınmalar olarak yaşantılanmaktadır. Klinik açıdan, tüm bu süreçlerin bilinç dışı olarak yaşandığını unutmamak gerekir. Bu hastaların duygularını söze dökmekte sorun yaşadıkları, ifade etmekte zorlandıkları bu duyguları yadsıyıp bastırdıkları, yer değiştirme ve dönüştürma ile bedensel belirtilere çevirdikleri, yani, bir nevi kendi söyleyemedikleri duygular için “bedenlerini” konuşturdukları kabul görmektedir.  

Somatizasyonun etiyolojisinde öğrenme, kültür, ve iletişimin etkileri üzerinde çok durulmaktadır. Örneğin çocukluk çağında kronik fiziksel hastalığı olan anababası ya da aynı evde yaşadığı bir akrabası olan kişilerin erişkin yaşamlarında somatizasyona eğilim gösterdikleri bulgulanmıştır. Erken çocukluk deneyimlerinin çocukta "hasta olmayı" öğrenmeye yol açabileceği söylenmektedir. Buna göre çocuk hastalandığında anababasının kendisine çok daha fazla ilgi gösterdiğini farkedebilir. Bu çocuk erişkin yaşamında ruhsal bir çatışma yaşadığında bu çocukluk deneyiminin bilinçdışı etkisiyle ilgi toplayarak sorunlarının çözülmesini sağlayabilmek için hastalanabilir. Somatizasyonun ortaya çkmasında yardım arayışı, dikkat çekme isteği, isteklerini hasta rolü takınarak belli etme, diğer insanları yönlendirme girişimi, ya da hasta olmakla elde edilen desteğin sağladığı şartları sürdürme çabasının rolü önemli görünmektedir.

Alt tipler:

-         Somatizasyon bozukluğu

-         Konversiyon bozukluğu

-         Hipokondriazis

-         Beden dismorfik bozukluk

-         Ağrı bozukluğu

SOMATİZASYON BOZUKLUĞU

            Fiziksel ve laboratuar incelemeler sonucunda uygun bir şekilde açıklanamayan en az 4 ağrı (örneğin; baş, karın, sırt, eklemler, ekstremitlerde ağrı vs), iki GIS belirtisi (örneğin; bulantı, kusma, ishal, şişkinlik vs), bir cinsel belirti (örneğin; disparoni, cinsel soğukluk vs)ve bir pseudonörolojik belirti (örneğin; pseudo nöbet, paralizi) ile karakterizedir. Kronik bir bozukluktur ve 30 yaşından önce başlamış olmalıdır. Belirtilere sosyal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulma ve aşırı tıbbi yardım arama davranışı eşlik etmelidir.  

            Kadınlarda 5-20 kat fazla görülür. Genelde yakınmalarını dramatik, emosyonel ve abartılmış bir tarzda, canlı ve renkli bir dille anlatırlar. Bağımlı, ben merkezci, hayranlık ve övülmeye aç, manupilatif olabilirler. Sıklıkla major depresyon, kişilik bozukluğu (örneğin histrionik kişilik bozukluğu), yaygın anksiyete bozukluğu ve fobiler tabloya eşlik eder.

            Yeni stresörler ile veya stresin artması ile hastalık blirtilerinin alevlenmesi ve sıklaşması arasında ilişki vardır.

            Ayırıcı tanıda müphem veya çoğul somatik belirtiler veren tüm fiziksel hastalıklar akla gelmelidir. Bunlar daha çok kollojen doku hastalıkları ve endokrin bozukluklardır (örneğin; multiple skleroz, hiperparatiroidi, porfiri). Belirtiler fiziksel bir hastalıkla karışabileceği gibi, altta yatan fiziksel hastalık da tabloyu karıştırabilir. Psikiyatrik hastalıklar içinde major depresyon (maskeli depresyon), yaygın anksiyete bozukluğu, şizofreni ilaç yan etkileri, alkol ve madde kullanımı, hipokondriazis, konversiyon bozukluğu ve yapay bozukluk ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. 

            Tedavide; psikoterapi ile hastaların belirtileri ile başa çıkmalarına, altta yatan duygularını sözelleştirmelerine, yeni ve daha sağlıklı başa çıkma yöntemleri geliştirmelerine yardımcı olunabilir. Eşlik eden başka bir psikiyatrik bozukluk olmadığı sürece psikotrop ilaç başlanması genellikle önerilmemektedir.

KONVERSİYON BOZUKLUĞU

            İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik veya diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren bir ya da birden fazla belirti ya da defisitin (yeti kaybı) olması ile karakterizedir. Tanı için belirtilerin başlangıcı ve alevlenmesinin psikolojik etkenlerle ilişkisi olmalıdır. Alt tipleri şunlardır:

-         Motor belirti ya da yeti kaybı gösteren: Koordinasyon ve denge bozukluğu, paralizi ya da lokalize güçsüzlük, yutma güçlüğü ya da “boğazda yumru” (globus histerikus), afoni ve ürüner retansiyon

-         Duyu belirtisi ya da yeti kaybı gösteren: Dokunma ya da ağrı duyumu kaybı, çift görme, tünel görüntüsü, körlük, sağırlık

-         Katılmalar ya da konvülsiyonlar gösteren: Yalancı (pseudo) nöbet

-         Karışık görünüm sergileyen

Bu belirtiler bilinçli olarak taklit edilmemektedir (yapay bozukluktan farkı) fakat hastaya iki türlü kazanç sağlamaktadır:

Birincil kazanç: Hastanın konversiyon belirtilerinin asıl nedeni olan söze dökemediği bilinç dışı içsel çatışma, yadsıma, bastırma ve yer değiştirme savunma mekanizmaları ile bedensel bir belirti haline gelmekte, ve bu içsel çatışmaya eşlik eden psişik enerji bedensel belirtinin ortaya çıkışıyla dolaylı yoldan da olsa deşarj olmaktadır. Sonuçta hastanın içsel çatışmasının dolaylı çözümü, birincil kazançtır.

İkincil kazanç: Hasta olmalarının bir sonucu olarak zorunluluklarından ve güç yaşam koşullarından muaf tutulmak, aksi halde elde edemeyecekleri destek ve yardımı almak, diğer insanların davranışlarını denetlemek gibi avantaj ve yararlanımlar, hastanın ikincil kazancıdır. Eğer hasta yakınları tarafında bu ikincil kazanç desteklenirse, konverson belirtilerinin pekişme ve süregen hale gelme riski vardır.

            Konversiyon bozukluğuna eşlik edebilen bir belirti de güzel aldırmazlık (la belle endiferans)dır. Bu terim, hastanın ciddi bir belirtie karşı uygunsuz aldırmazlık tutumudur.

            Ayırıcı tanıda yapay bozukluk, şizofreni, diğer somatoform bozukluklar, epilepsi, multiple skleroz, akut stres reaksiyonları akla gelmelidir. Epileptik nöbetleri olan hastaların bir kısmında yalancı nöbetler de bulunabilir. Nöbetin her seferinde farklı bir paternde izlenmesi, nöbet sırasında karmaşık motor hareketler veya saldırgan davranışlar, kendini yaralayacak düşmelerden kaçınma, nöbet sırasında proloktinin yükselmemesi ve nöbetten hemen sonra pupilla ve öğürme refleksinin korunmuş olması yalancı nöbeti düşündürmelidir.

            Prognoz genel olarak iyidir; hastalaın %90’ında başlangıç belirtileri birkaç gün içinde tamamen ortadan kalkar. %25’i stresli dönemlerde ek belirtiler geçirebilirler.

            Eşlik eden major bir psikiyatik yoksa (örneğin depresyon, anksiyete bozukluğu), tedavide psikotrop ilaç vermek yerine, iç görü yönelimli ve destekleyici psikoterapi önerilmektedir. Aile terapisi ile aile içindeki iletişim bozukluğu giderilmeye çalışılabilir.

            Acil servise konveriyon nöbetiyle gelen hastada bazı yaklaşım önerileri şunlardır:

-         Hasta mümkün olduğunca yalnız olarak görülmeli, nöbetin ortaya çıkışına neden olan psikososyal stresörü sözelleştirmesi için desteklenmeli, ortaya çıkan belirtilerin geçici olduğu telkin edilmeli ve kendini ifade edebilirse rahatlayabileceği söylenmelidir.

-          Hastayı kandırmaya yönelik, plasebo etkili ilaçların intramusküler veya intravenöz olarak verilmesinden özellikle kaçınmak gerekir. Bunun en tipik ve etik dışı şekli, bir enjektöre serum fizyolojik çekip “Şimdi sana çok etkili bir ilaç yapacağım ve hemen rahatlayacaksın” demektir. Hastanın kendine gelmesi için tokatlamak, hırpalamak, alkollü bez koklatmak gibi davranıların da etik dışı olacağı çok açıktır. Bunların yerine, yukarda bahsedilen şekilde hastayla iletişim kurmaya çalışmak, çoğunlukla hastanın rahatlaması için yeterli olacaktır. Hastanın çok yoğun anksiyetesi varsa ve konuşmakla rahatlayamıyorda benzodiazepin verilebilir.

-         Özellikle hasta yakınları konversiyon nöbetinden dolayı çok kaygılı v şaşkındırlar. Onları da bilgilendirmek gerekebilir. Bu bilgilendirmeyi yaparken; hastanın numara yapmadığını, fakat ciddi bir tıbbi rahatsızlığının da olmadığını, sıkıntılarını u şekilde ifade etmeye çalıştığını söylemek, hasta yakınlarını sekonder kazncı desteklemeyecek bir tutum içinde hastayla daha sağlıklı bir ilişki kurma açısından cesaretlendirmek yeterli olacaktır.   

HİPOKONDRİAZİS

            “Hastalık hastalığı” olarak da bilinir. Kişinin vücut belirtilerini yalnış yorumlamasına bağlı olarak, ciddi bir hastalığı olacağı korkusunu ya da ciddi bir hastalığı oluğu düşüncesini taşıyıp durması ve yeterli tıbbi değerlendirme yapılmasına ve güvence verilmesine rağmen bu düşüncelerin sürüp gitmesi ile karakterize bir hastalıktır. Tanı için en az 6 aydır bu belirtilerin devam ediyor olması gerekmektedir.

            Kadın ve erkeklerde eşit gözlenir. Belirtiler herhangi bir yaşta başlayabilmekle birlikte en sık olarak 20-30’lu yaşlarda ortaya çıkar.

            Etiyolojisinde öne sürülen teoriler; bu kişilerin fiziksel rahatsızlık eşiklerinin ve toleranslarının düşük olduğunu, sosyal öğrenme modeliyle hasta rolünü benimsediklerini, belirtilerin düşük özgüven ve suçluluk duygularının bir sembolü olduğunu savunmaktadırlar. Ayrıca %80 oranında depresyon ve anksiyete bozuklukları ile ilişkili olması, hipokondriazisinin diğer mental bozuklukların bir türevi olduğu görüşünün ileri sürülmesine neden olmuştur. 

            Genel olarak prognozu kötüdür. Hastaların ancak 1/3’ü yeterli derecede düzelme gösterir. İyi prognoz kriterleri; yüksek sosyoekonomik düzey, tedaviye yanıt veren depresyon ve anksiyetenin eşlik etmesi, belirtilerin ani başlaması, eşlik eden kişilik bozukluğunun olmamasıdır. Tedaviye genellikle dirençlidir. Grup ve bireysel psikoterapinin etkili olduğuna dair çalışmalar vardır. Eşlik eden depresyon veya anksiyete bozukluğu varsa ilaç tedavisi eklenebilir.

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞU

            Hayali bir bedensel kusur ile (örneğin biçimsiz bi burun) aşırı uğraşma veya çok ufak bedensel kusurların çarpıtılıp abartılması ile karakterizedir. Böyle bir endişenin bir akıl hastalığı olarak kabul edilmesi için, kişide belirgin sıkıntı yaratması veya kişisel, sosyal, mesleki işlevsellikte bozulmaya neden olması gerekmektedir.

            En sık olarak 15-20 yaş arasında başlar. Kadınlarda ve bekarlarda daha fazladır. Çoğunlukla psikiyatristlerden önce estetik cerrahlara başvururlar. Depresyon ve anksiyete bozukluğu sıklıkla eşlik eder.

            Problem hakkında kaygı düzeyi zaman içinde azalabilse veya esneklik gösterebilse de, tedavi edilmediği zaman sıklıkla kronik seyreder. Ayırıcı tanıda anoreksia nervosa, cinsel kimlik bozuklukları, organik bozuklukların bazı özgül biçimler (inkar sendomu), narsisistik kişilik bozukluğu, depresif bozukluklar, OKB ve şizofreni düşünülmelidir. Tedavide serotoninerjik ilaçların hastaların %50’sinde belirtileri azaltmada etkili olduğu gözlenmiştir.

AĞRI BOZUKLUĞU

            Birincil belirti tıbbi bir nedenle tam olarak açıklanamayan, bir veya daha fazla yerde bulunan ağrıdır. Ağrının başlangıcı ve alevlenmesinde psikolojik nedenlerin etkili olduğu gözlenir. Ağrı, kişinin işlevselliğinde belirgin bzoulmaya yol açmalıdır.

            Kadınlarda iki kat fazla görülür. Başlangıcı sıklıkla ağrı eşiğinin azaldığı 40-50’li yaşlara denk gelir. Etiyolojisinde psikodinamik nedenlerin dışında, endojen olarak endorfin eksikliği de suçlanmaktadır.

Eğer ağrı davranışı ödüllendirilirse zamanla pekişerek kronikleşebilir. Göz ardı edildiği veya cezalandırıldığı zaman söner. Tedavide psikoterapi ile hastanın altta yatan intrapsişik çatışmaları çözümlenmeye, duygularını sözelleştirmesine yardım edilmeye çalışılır. Terapistin ağrı beliritisine karşı empatik, ama pekiştirici olmayan bir tutum göstermesi önemlidir. 

Öğr. Gör. Dr. Aslıhan Sayın- 5.sınıf ders notları

http://www.med.gazi.edu.tr/egitim/donem5/psikiatri/somatoformbozukdersasayin.htm 

KAYNAKLAR

1-      Yüksel N (2006). Ruhsal Hastalıklar kitabı. MN Medikal & Nobel, 3. baskı, Ankara.

2-      Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994). Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, 7th edition, Baltimore, Maryland.

3-      Candansayar S. G.Ü.T.F. 5. sınıf ders notları.