Depresyon ve Antidepresan Tedavi - PDF Makale

 Doç. Dr. Murat ÜNALACAK [1]

 Dr. Teslime Nazlı PİŞİRGEN[2]

 Prof. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU[3]

Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 5-6

Depresyon sözcüğünün Latince kökü “depresus” dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak anlamına gelir. Tıbbi terminolojide “çökkün­lük” olarak ifade edilir. DSÖ, depresyonun yaygınlığının yetişkin nüfusta %5 civa­rında olduğunu belirtmiştir. Bu oran dünyada yaklaşık 350 milyon kişiye denktir.

Sinaps aralığındaki mono amin düzeylerinin düşük olması depresif tabloyu, yüksek olması ise antidepresan etkiyi ortaya çıkarmaktadır. Mono amin düzeyle­rindeki bu değişkenlik olasılıkla mono-aminlerin, postsinaptik reseptörlere bağlan­ma derecesiyle ilişkilidir.

Depresyonun Temel Belirtileri

• • Çökkün duygudurum
• • İlgi, istek azalması ve/veya hiçbir şeyden zevk alamama
• • Yorgunluk, enerji azalması, bitkinlik
• • Uyku bozukluğu (insomni, hipersomni)
• • Dikkatini toplamada güçlük ve kararsızlık
• • İştah bozukluğu
• • Ölüm ve intihar düşünceleri
• • Değersizlik ve suçluluk düşünceleri
• • Hareket ve konuşmalarda yavaşlama ya da ajitasyon

Depresyonun Diğer Belirtileri

• • Kolay kızma
• • Tahammülsüzlük
• • Gürültüden rahatsız olma
• • Somatik belirtiler
• • Obsesyonlar
• • Anksiyete
• • Ağrı
• • Cinsel işlev bozuklukları
• • Sanrı ve varsanılar

Tanı:

Hastanın, çökkün duygu durumuna (veya istek azalmasına) ek olarak, en az iki haftadır, çoğu gün, zamanın büyük bölümünde, temel belirtilerden en az dördüne daha sahip olması, tanı için gereklidir.

Ayırıcı Tanı:

Anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk (hipomani/mani), psikoz, alkol ve madde bağımlılığı ayırıcı tanıda düşünülme­lidir.

Yüksek riskli gruplar

• • Yaş (orta yaşlar)
• • Kadın cinsiyet
• • Sosyoekonomik durum
• • Aile öyküsü
• • Çocukluk dönemi
• • Kişilik özellikleri
• • Postpartum dönem

Depresyonda Tedavi

• • İlaç Tedavileri
• • Psikoterapiler
• • Kombine Tedaviler
• • Elektrokonvulzif terapi
• Tedavide ilk karar verilmesi gereken konu, hospitalizas­yondur.

Hospitalizasyon Kriterleri

• • İntihar düşüncesi olması
• • Yeterli sosyal desteğe sahip olmaması
• • İlgilenen güvenilir yakınının olmaması
• • Psikotik belirtilerin olması
• • Bedensel bir rahatsızlığının olması

Antidepresan Tedaviye Başlarken

İlaç seçimi büyük oranda yan etki ve toksisite profillerine ve depresyonun türüne göre yapılır. Hastanın uzun süreli sa­ğaltımının sağlanabilmesi için uykusuzluğunun ve bunaltısının kısa sürede giderilmesi gereklidir. Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çıkacağı açıklanıp hastaya sabırlı olması söylenir ve tedavi süresince yaşamıyla ilgili önemli kararlar almaması önerilir. İlaç tedavisine başlamadan önce additif etki açısın­dan mutlaka alkol kullanımı sorulmalıdır. Hastaya yan etkiler hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli, bu yan etkilere bir ölçüde tolerans gelişebileceği de hatırlatılarak, hasta tedaviye devam etmesi yönünde cesaretlendirilmelidir. Hastada depresyonun yanı sıra başka fiziksel bir rahatsızlık varsa tedavi edilmelidir.

Hasta önceki depresyon atağında kullanılan antidepre­sandan yarar görmüşse tedaviye aynı ilaçla başlanması öne­rilir. Tedaviye tek ilaçla başlanır. Önce düşük dozla başlanıp aşamalı olarak arttırılır. Yaşlı hastaların tedavisinde doz azal­tımı gerekmektedir. Yaşlılarda senkop olasılığına da dikkat edilmelidir. Mümkün olduğu kadar kısa sürede terapötik doza ulaşılmalıdır.

İlaçlar arasında etkinlik yönünden değil, yan etkileri açısından fark vardır. Trisiklik antidepresanların (TSAD) an­tikolinerjik serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) cinsel fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur. Epi­leptik, kalp sorunu olan, yaşlı ve yan etkileri tolere edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir. TSAD’ın tedavi dozuna ulaşımı en az 2 hafta gerektirdiği için SSRI tercih edilebilir. SSRI grubunda başlangıç ve tedavi dozu genellikle aynıdır. Tedaviye yanıt 3-6 haftada gözlenir, ancak yanıt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye aynı dozda en az 6 ay devam edilmelidir.

Hasta tedavi başladıktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliği açısından kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sıklığı hastanın durumuna göre ayarlanır. Teda­vinin bitiminde doz azaltılarak kesilmelidir.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar

A. Trisiklikler:

İmipramin, Klomipramin, Amitriptilin, Opipramol.

B. Tetrasiklikler:

Maprotilin, Mianserin

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar, Sinaptik aralıkta­ki noradrenalin (NA) ve serotonin (5-HT) konsantrasyonunu arttırarak etki gösterirler. Yan etkileri fazladır. En sık antiko­linerjik yan etkiler (bulanık görme, kabızlık, ağız kuruluğu, terleme, idrar tutukluğu gibi) görülür. Toksisite riski en yük­sek olan antidepresan grubudur. Toksisite genellikle intihar amaçlı kullanımda ortaya çıkar; ajitasyon, deliryum, grand mal nöbet, derin tendon refleksi artışı, barsak ve mesane paralizisi, tansiyon disregülasyonu, midriazis, kalp blokları ve ani ölüm görülebilir. Maprotilin’in yan etkileri trisikliklere göre daha azdır. Daha kolay tolere edilmeleri için genellikle iki veya üç doza bölünerek verilirler. Tedaviye düşük dozda başlanır. Tercih Edildikleri Durumlar; Ağrı, fibromiyalji, mig­ren, sedasyon istenen durumlar, uyku bozuklukları, ağır şid­dette depresyondur.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI)

Fluoxetine, Sertralin, Fluvoxamine, Paroxetine, Citalop­ram.

SSRI’lar 5-HT geri alım pompasını inhibe ederler. Tok­sisite riskleri düşüktür, ilaç etkileşimleri açısından daha gü­venlidir. Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. Yan etki yükleri trisikliklerden daha azdır. Tedaviye direkt etkili dozda başlanır.

Yan etkileri; ajitasyon, anksiyete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali ve cinsel disfonksiyondur (ejakulasyon gecikmesi, anorgazmi). Yüksek dozda kullanıldıklarında se­rotonerjik yan etkiler görülebilir. Serotonerjik Sendromda ajitasyon, akatizi, anksiyete, panik atak, uykusuzluk, bulan­tı, gastrointestinal huzursuzluk, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, esneme, tremor, çarpıntı, ateş, delirium, myokloni motor aktivite artışı, irritabilite, mizaç değişiklikleri, kardio­vasküler şok ve ölüm görülebilir. SSRI’ların birdenbire kesil­mesiyle de baş dönmesi, terleme, bulantı, denge bozukluğu, sersemlik görülebilir. Bunu azaltmak için ilaç kademeli olarak kesilmelidir.

SSRI’lar yaşlılarda, intihar etme riski olanlarda ve başka ilaç kullananlarda en güvenilir antidepresan grubudur. Dur­gunluğun, psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu dep­resyon, anksiyetenin yoğun olduğu depresyon ve uyku ve iştah artışının olduğu depresyon türlerinde tercih edilebilir. Gebelik (3. aydan sonra) ve emzirme döneminde de, çok ge­rekli ise kullanılabilirler. Uykusuzluk ve ajitasyonu olanlarda, cinsel disfonksiyonu olanlarda tercih edilmezler.

Serotonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (SNRI)

Venlafaxine

Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (NARI)

Reboxetine

Geridönüşümlü MAO-A İnhibitörleri

Moklebemid

Yan etkileri daha azdır, hipertansif krize neden olma ola­sılığı düşüktür. En önemli yan etkileri; uyku bozukluğu, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, ağız kuruluğu, epigastrik huzur­suzluk, taşikardi ve çarpıntıdır. Atipik depresyonda ve cinsel disfonksiyon yaşayanlarda tercih edilebilir. Genellikle 2-3 eşit doza bölünerek verilir.

Serotonerjik sendrom gelişme riski açısından diğer anti­depresanlarla birlikte kullanılmaması ve ilaç değişimlerinde 1-2 haftalık ilaçsız dönemden sonra moklobemide başlanma­sı önemlidir.

Atipik Antidepresanlar

Amineptine, Tianeptine, Trazodone, Nefezodone

Sedatif ve anksiyolitik etkileri nedeniyle özellikle uyku bozukluğu ile giden depresyonda tercih edilirler. Anoreksi ve kilo kaybı olan hastalarda tercih edilirler. Pratikte genellikle başka bir antidepresanla kombine olarak kullanılırlar.

Duygudurum Dengeleyicileri

Lithium Carbonate, Carbamazepine, Sodium Valproate

Tedavi-İzlem

Antidepressanların etkileri, ilk olarak uyku ve iştahta hafif bir düzelme ve onu takip eden enerji ve ilgi artışı ile fark edilir. Bu gelişmeler yavaş yavaş olup, düzensiz de olabilir. Zamanla üzüntü, umutsuzluk, suçluluk ve intihar düşünceleri azalır. Depresyon tedavisinde amaç, sadece atakları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda olası atakları da önlemektir. Antidepresanlar, kişi kendisini iyi hissetmeye başladıktan son­ra en az 6 ay kullanılmalıdır. Erken tedavi kesiminde nüks riski artar. İlk kez depresyon geçiren bir hasta en az 6 ay te­davi edilmelidir. İkinci-üçüncü kez geçirilen depresyonlarda tedavi 2-3 sene sürdürülmeli, yinelerse, tedaviye ömür boyu devam edilmelidir.

Depresyon tedavi edilmediği taktirde şiddeti artabilir, kronikleşebilir (%20) ya da intihar (%15) ile sonuçlanabilir.

Hastaların % 80’i tedaviye cevap verir. Kalan % 20 olguda ise, depresyonun, şiddeti azalarak devam ettiği gösterilmiştir.

Farmakoterapi ile depresyon tedavisi sırasındaki en önemli dezavantaj, yan etkilerin hemen başlaması, etkinin ise daha geç (2-4 hafta sonra) ortaya çıkmasıdır.

Antidepresan farmakoterapiye cevap alınamadığına karar vermek için, ilacın en az 4 - 6 hafta kullanılmış olması gerekir. Cevap kısmi olursa doz arttırmak, hiç cevap alınamazsa ila­cı değiştirmek veya başka Antidepresanlarla kombine etmek gibi seçenekler vardır.

Antidepressan ilaç tedavisinin en az 2 yıl süreceğini ön­gördüren risk faktörleri

• •Kronik epizodlar (en az 2 yıl sürmüş)
• •Şiddetli epizodlar (psikoz, intihar eğilimi)
• •Dirençli, tedavisinde zorlanılmış olan epizodlar
• •Sık epizodlar (son 2 yılda 2 veya üzeri epizod)
• •Tekrarlayan epizodlar ( hayat boyu 3 veya daha çok epi­zod)
• •Yaşın 65’in üzerinde olması
• Birinci Basamakta Depresyon Hastalarının Sevk Kriterleri
• •Psikotik bulguları olan hastalar
• •Ağır depresyon hastaları
• •İntihar düşüncesi olan veya daha önce intihara teşebbüs etmiş hastalar
• •Bipolar bozukluk olan hastalar
• •Daha önceden geçirilmiş ağır bir psikiyatrik hastalığı olanlar

DEPRESYONDA MEDİKAL OLMAYAN TEDAVİ SEÇE­NEKLERİ

Elektrokonvulzif terapi (EKT)

Temel prensip, elektriksel olarak uyarılmış nöbetlere dayanmaktadır. İlaç tedavisine yanıtsız hastalarda ikinci se­çenek olarak kullanılır. İlaç tedavisine dirençli, yan etkileri tolere edemeyen olgularda, hızlı cevap istendiğinde, şiddetli olgularda, yaşlı depresyonlarında, dirençli depresyonlarda, psikotik depresyonlarda, özkıyım girişimleri ve yeme-içmeyi reddetme gibi kendine zarar verme davranışı olduğunda, ka­tatonik hastalarda kullanılır.

EKT’nin avantajları güvenilir olması, kısa süreli olarak daha etkili olması iken, dezavantajı hastalığın tekrarlama ora­nının daha sık olmasıdır.

Psikoterapiler

Psikolojik yaklaşımlarla hastaya yardım etme ve onu iyi­ leştirme çabalarıdır. Psikoterapiler, hastaya stres faktörleri ile baş edebilmeyi öğretme, sosyal becerileri geliştirebilme, dü­şük benlik saygısını artırma, kişilerin kendilerini anlamalarını sağlama, kişilerarası anlaşmazlıklarla ve depresyonla ilgili sos­yal, ailesel, eğitimle ve işle ilgili problemlerle baş edebilmeyi sağlamalarına yardımcı olmayı amaçlar.

• •Bilişsel Davranışçı Tedavi
• •İnterpersonel Tedavi
• •Psikoanalitik Psikoterapi
• •Destekleyici Psikoterapi

Psikoterapilerde, dinleme ve yorumlama, duyguların bo­şalımı (başlangıçta yararlı), bilgilendirme, sorunları anlaşılır (rasyonel) kılma, moral gücün yeniden kazandırılması, telkin, rehberlik etme ve tavsiyelerde bulunma, terapötik ilişki gibi yöntemler kullanır.

Psikoterapiler tedavide tek başına veya bir ilaçla birlikte kullanılabilirler.

Uyku Yoksunluğu

Uyku yoksunluğu, total uyku yoksunluğu ve kısmi uyku yoksunluğu olarak uygulanabilir.

Total uyku yoksunluğu: Hastanın bir gecesini tamamen uykusuz olarak geçirerek ertesi gece normal saatinde uyuması tarzında uygulanır.

Kısmi uyku yoksunluğu: İkiye ayrılır:

• •Geç kısmi uyku yoksunluğu: Gecenin ikinci yarısında uygulanır. Total uyku yoksunluğu kadar etkilidir
• •Erken kısmi uyku yoksunluğu: Gecenin ilk yarısında uy­gulanır. Etkinliği daha azdır.

Uyku Yoksunluğu tedavisinin etkinliğinin belirleyicisi, gün içerisinde duygudurum değişikliği olmasıdır. Total uyku yok­sunluğu hastaların %40–60’ında depresif semptomları ertesi gün azaltmaktadır. Hastaların %15’inde ise yanıt takip eden toparlanma uykusundan sonraki günde ortaya çıkmaktadır. Uyku yoksunluğu ile depresyonda gözlenen düzelme 4-7 gün sürmektedir. Uyku saatinin öne alınması ile kombine edildi­ğinde (alışılagelen uyku saatinin 1-2 hafta boyunca 6 saat ön­cesine ayarlanması) olguların %60-75’inde uyku yoksunluğu­nun antidepresan etkileri korunmaktadır. Uyku yoksunluğu ile eş zamanlı antidepresan ilaç tedavisi alanlarda etki süresi daha uzun olmaktadır. Birçok olguda uyku yoksunluğuna iyi yanıtın alındığı durumlarda ilaç tedavisine de iyi yanıt görül­mektedir.

Uyku Yoksunluğunun temel endikasyonları, majör dep­resyon, premenstruel duygudurum dalgalanmaları ve gebelik ve postnatal dönemdeki depresyonlardır. Avantajları, ekono­mik olması, etki başlangıcının hızlı olması ve antidepresif ilaç tedavisini güçlendirici etkisinin olmasıdır. Yan etkileri, öforik reaksiyonlar, yorgunluk, bitkinlik ve vakaların %5’inde gözle­nen depressif semptomların hafif kötüleşmesidir.

Parlak Işık Tedavisi

Tanımlanmış mevsimsel duygulanım bozuklarının yanı sıra, mevsimsel olmayan duygulanım bozukluklarında da fay­dalıdır. Tedavi, her sabah 30 dakika 10000 lüks ışık uygulan­masından ibarettir.

Egzersiz

Temelinde fizik iyilik-ruhsal iyilik ilişkisi yatar. Fiziksel uyumu artırır, özsaygı ve özbenlik duygusunu düzenler, par­lak gün ışığının etkisinde kalmaya neden olur, sosyal ilişkileri düzenler uykusuzluk yakınmasını giderir. Aerobik egzersizin antidepresan etkileri diğer egzersizlere göre daha belirgindir. Koşma ile uzun ve kısa süreli psikoterapilerin eşit derecede antidepresan etkiye sahip oldukları bulunmuştur. Psikoterapi ve farmakoterapi ile beraber uygulanabilir. Hasta fizik açıdan çok iyi değerlendirilerek iyi bir plan yapılmalıdır.

Beslenme

Tirozin, fenilalanin, triptofan gibi amino asitlerin eksik­liği depresyona neden olabilir. Kolesterol düşüklüğü de se­rotonin metabolizmasını bozarak depresyona neden olabilir. Çeşitli nörotransmitterlerin sentezi, C vitamini, B6 vitamini, D vitamini, folik asit ve niasin mevcudiyetini gerektirir. Bir­çok depresyonlu hastada inozitol ve çinko düzeyleri düşük bulunmuştur. B12 vitamini yetersizliği olanlarda depresyon riski en az iki kat artmaktadır. Demir eksikliği olanlarda da depresyon sıktır ve tedavi ile düzelir. Magnezyum yetersizliği, depresyondan psikoza, çeşitli psikiyatrik semptomlara neden olabilmektedir. Aşırı karbonhidrat tüketimi de yorgunluk hissi ve depresyona neden olabilir. Aşırı kahve ve alkol tüketimi, aspartam da depresyona neden olabilir. Omega 3 açısından zengin besinlerin tüketimi, serotonin üretimini artırarak dep­resyon belirtilerini azaltmakta ve ilaç tedavisine destek olmak­tadır. Probiyotiklerin ve yoğurdun, depresyonu azaltıcı etkisi vardır. S-adenozil metionin desteği de depresyon tedavisinde yardımcı olmaktadır .

KAYNAKÇA

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revision) / American Psychiatric Association

T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003

Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Prof. Dr. M. Orhan Öztürk

Temel Psikofarmakoloji, Stephen M. Stahl, M.D., Ph.D., 2000

GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Depression (MDD) - Diagno­sis and Management. http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_mdd.html

Laura J. Fochtmann, Alan J. Gelenberg. Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, 2nd edition.

Baghai TC, Möller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialo­gues Clin Neurosci. 2008;10(1):105-17. Review.

[1] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir

[email protected]

[2] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir

[3] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir