ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE SIK RASTLANAN DURUMLAR

Enürezi, enkoprezi ve kekemelik çocuk ruh sağlığı alanında en sık karşılaşılan sorunları oluşturmaktadırlar. İlk bakışta birbirinden ayrı durumlar gibi görünseler de üç önemli ortak özellikleri vardır:1)Hepsi gelişimsel bir immatüritenin göstergesidir.
2)Semptomların gelişmesinde psikolojik nedenler rol oynar. 3)Anababa ya da yakın çevredeki kişilerce uygun şekilde ele alınmazsa sekonder olarak bazı psikolojik problemlere yol açabilirler.Üçüncü nokta özellikle önemlidir; çünkü fiziksel belirti veren herhangi bir bozukluk çocuk çağında gelişmekte olan kendilik kavramı ve özgüven duygusunu derinden etkiler.

BOŞALTIM BOZUKLUKLARI    

Enürezi ve enkoprezi Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Ruhsal Hastalıkları Sınıflama El Kitabında (DSM-IV) 'Boşaltım Bozuklukları ' başlığı altında yer almaktadır. Boşaltım bozukluğu kavramı,çeşitli nedenlerle mesane ve barsak işlevlerinin normal gelişiminin aksamasını ifade etmektedir. Normal gelişim sürecinde çocuklar yaşamın ikinci ya da üçüncü yılında mesane ve barsak kontrolunu sağlarlar. Gece idrar kaçırmaları ise üçüncü ya da dördüncü yılda tamamlanır. Bu süreler içinde kontrol sağlanamamışsa bunun gelişimini engelleyen faktörlerin araştırılması gerekir. Bu bozukluk barsak ve mesanenin işlevsel bir anormalliği ya da yaşa uygun gelişimin aksaklığı olarak kabul edilir. Bu durumda akla birkaç soru gelmektedir:Belirti altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun göstergesi midir, baskı yaratan yaşam olaylarına karşı bir tepki midir, yoksa bu organların anatomi ya da fizyolojisine ait bir anormalliği mi gösterir? Altta yatan durumlarla ilişkili olması görüşü daha çok psikanalitik bakış açısıyla ilişkilidir. Bu bozukluk genellikle pasif-agresif davranış, depresyon ve fazla anksiyeteyi tolere edememe ile açıklanırlar. Çocuk anababasına karşı olan öfkesini ve kızgınlığını bu şekilde ifade etmektedir. Psikanalistler semptomları çocuğun regresyon gereksinimi olarak görürler. Bu 'regresyon modeli' kontinansını sağlamış bir çocuğun kardeş doğumu, anababa çatışması ve/veya fiziksel hastalık gibi durumlara tepki olarak mesane  ya da barsak kontrolunu kaybedebileceğini açıklar.

ENÜREZİ

Enürezi terimi Yunanca'da 'idrar boşaltma' anlamına gelen 'enourein' sözcüğünden türemiştir. Bir klinik bozukluk olarak enürezi  pediatri ile çocuk psikiyatrisinin en çok etkileştiği alanlardan biridir. Tarihsel olarak enürezi  geçmiş birkaç yüzyıllık yayınlarda rastlanmakta ve en eski uygarlıklarda da bu probleme değinildiği belirtilmektedir. Tarihsel gözden geçirmelerde, enüretik dönemleri azaltmak için çeşitli tıbbi ve davranışsal tekniklerin yanısıra mekanik araç kullanımı (içten ve dıştan), genital bölgeye ve sakruma elektrik şoku ve yüksek ısı uygulanması gibi yöntemlerden de söz edilmektedir. Ancak yüzyıllarca sürdürülen tıbbi tedavilere karşın enürezi bugün hala sık görülen  ve çocuklara, ailelere ve hekimlere sorun olan bir rahatsızlıktır. Enürezi primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer enürezi hiç tuvalet kontrolu sağlanamadan sürüp giden  idrar kaçırmalarını kapsar. Sekonder enürezi ise en az bir yıl tuvalet kontrolu sağlandıktan sonra çocuğun yeniden kaçırmaya başlaması ile tanımlanır. Çocukların yaklaşık %15'inde 3 yaşın üzerinde enüretik episodlara rastlanmaktadır. Bu oran 8 yaşında %7'ye, 10 yaşında %3-5'e, 14 yaşında da %1'e düşer. Enürezi erkeklerde kızlara göre 2-3 kat daha sıktır ve aynı aile bireyleri arasında daha fazla rastlanır. Bu da genetik bir yatkınlığın olduğunu düşündürmektedir.

DSM-IV'e göre , tanı konabilmesi için çocuğun en az 5 yaşında olması, 3 ay süresince en az haftada iki kez idrar kaçırması, diüretikler gibi dışarıdan alınan bir maddenin ya da diabet, spina bifida, konvulsiyon gibi tıbbi bir durumun direkt etkisine bağlı olmaması gerekmektedir. Nokturnal (gece kaçırma), diurnal (gündüz kaçırma) ve nokturnal ve diurnal olarak üç tip belirlenmiştir.
Etyolojik açıdan üzerinde durulan nedenler gelişimsel immatürite, uyku bozuklukları, psikodinamik nedenler ve yapısal problemlerdir. Yapılan çalışmalarda enüretik çocukların daha fazla gelişimsel gecikmeler ve davranış sorunları gösterdiği ve gelişim bozukluğu olanlarda da enüreziye daha sık rastlandığı bulunmuştur. Bu sonuçlar enürezinin genel bir gelişim gecikmesinin parçası olduğu görüşünü öne çıkarmıştır. Uyku çalışmalarından varılan sonuçlar enüretik çocuklarda bir uyanma sorunu olduğunu ortaya koymuştur. Bu çocuklar ilk fazdaki derin uykudan REM uykusuna geçerken ortaya çıkan uyanma dejarjlarını algılamamaktadırlar. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar da bu çocuklarda vasopresin salınımının sirkadiyen ritminde bir bozukluk olduğunu ve gece vasopresin salınımının azaldığını ortaya koymuştur. Ancak vasopresin azlığı olan çocuklar genel olarak enüretik çocukların 1/3'ünden azdır.

Psikodinamik açıdan ise özellikle sekonder enürezi ortaya çıkmasında, yakın birinin kaybı, kardeş doğumu, hastaneye yatma ya da yeni bir eve taşınma gibi travmatik etkisi olan psikolojik streslerin önemli rol oynadığı ve enüretik çocukların %40-50'sinde duygusal ve davranışsal bozukluklar görüldüğü  bilinmektedir. Stresin ağırlığına bağlı olarak enürezi çocuk veya ergenliğin herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir ve uzunca bir süre devam edebilir.Bazı yazarlar enüreziyi ayrışma-bireyselleşme çatışmalarına ve çocukluk çağı depresyonuna bağlarlar. Yangın çıkarma ve hayvanlara zarar verme davranışı ile birlikte olursa karakter patolojisinin gelişimiyle ilişkilidir.
Enürezi tanısı multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Bu çocuklar genellikle psikiyatriste ulaşmadan önce bir pratrisyen ya da pediatrist tarafından görülür. Hastalar değerlendirilirken detaylı bir öykü alınarak enürezinin başlangıcı, semptomların ortaya çıkmadan önceki stresli yaşam olayları, enüretik episodların özelliği ve ailenin tepkileri öğrenilmelidir. İyi bir fizik muayene idrar yolu obstrüksüyonu veya üriner enfeksiyon gibi olası organik nedenlerin ayırdedilmesinde önem taşır. Ayırıcı tanı açısından idrar analizi ve idrar kültürünün yapılması gereklidir. Daha ileri tetkiklere öykü ve fizik incelemede elde edilen  verilere göre başvurulabilir. Organik nedenler ekarte edildikten sonra hasta psikiyatrik açıdan ele alındığında öyküden yeterli veri elde edilemiyorsa Cümle Tamamlama ya da projektif testler uygulanabilir.

Tedavi yaklaşımları dört grupta incelenebilir: 1)Çocuk ve aileye destekleyici tedavi  2)davranışsal tedavi  3)psikoterapi 4)farmakoterapi. Destekleyici tedavi çocuk ve ailenin bilgilendirilmesi  ve utandırma, cezalandırma, sorunu abartma gibi olumsuz davranışların önlenmesine yöneliktir. Anababalara enürezinin çocukluk çağında sıkça görülebilen bir durum olduğu ve bazan hiç tedavi uygulanmadan da kendiliğinden düzelebileceği anlatılmalıdır. Bu yaklaşım anababanın suçluluk duygularını azaltacağından çocuğa olan tutumlarını da olumlu yönde etkileyecektir. Diğer dektekleyici yöntemler sıvı alımının kısıtlanması, çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlamak ve kuru kalktığı geceleri ödüllendirmektir. Sıklıkla bu yaklaşımlar semptomlarda belirgin azalma ve hatta düzelme sağlar. Psikoterapi özellikle. psikolojik etkenlerin rol oynadığı sekonder enürezi durumlarında etkilidir. Belirgin psikolojik faktörlerin saptanamadığı sekonder enürezi ve primer enürezide davranış tedavileri %75-90 yarar sağlamaktadır(12). Bu tedavi şekli ödüllendirme, pekiştirme, zilli çarşaf kullanılması, mesane kapasitesinin arttırılması egzersizleri gibi yöntemleri içerir. İlaç tedavisi uygulamadan önce bir süre bu yöntemlerin denenmesi uygun olur. İlaç tedavisinde ilk tercih edilen ilaç hala imipramin olup 1-3 mg/kg dozlarda kullanılmaktadır. Enürezide spontan remisyon oranı da az olmadığından ilaç tedavisine üç ayda bir ara verilmesi, semptomlar yinelerse 3 aylık dönemler şeklinde tedavinin sürdürülmesi önerilir. İmipramine yanıt açısından hastalar üçe ayrılmaktadır. Bir grup ilaç kullanımıyla tam remisyon sağlar, bir grup hiçbir yarar sağlamaz, bir diğer grupta ise sağlanan yararın korunabilmesi için sürekli doz artırımı gerekir ki bu vakalarda ilaca uzun süre devam edilmesi yerine kampa ya da tatile gitme gibi özel durumlarda kısa sürelerle kullanılması tercih edilir. Vasopresin salınım bozukluğu saptanan çocuklarda desmopresin tedavide tercih edilecek ilaçtır, 5-10  mikrogram/gün dozlarda kullanılır (13,14,15).   

ENKOPREZİ

Uygun olmayan yerlere barsakların boşaltılması olarak tanımlanan enkoprezi tanısı konabilmesi için DSM-IV'e göre çocuğun yaşının en az 4 olması,  3 ay süreyle en az ayda bir kez yinelemesi ve organik nedenlerin dışlanmış olması gerekmektedir; ama çoğu durumda organik bir temelin olmadığını kanıtlamak çok zordur. Bu nedenle bazı yayınlarda bu durumu tanımlamak için'fonksiyonel enkoprezi', 'psikojenik megakolon' gibi  terimler de kullanılmaktadır.

Okul çağında enkoprezi görülme sıklığı %1.5 , kız/erkek oranı da 1/4 gibidir. Enürezi gibi enkoprezi de primer ve sekonder olarak gruplandırılır. DSM-IV buna bir de kabızlığa bağlı olma ve olmama alt tiplerini getirmiştir. Ayrıca nokturnal ve diurnal şekilde görülebilir. Olguların yarısından çoğu sekonderdir ve semptom da her zaman diurnal olarak görülür. Enkoprezide genetik yatkınlık üzerinde durulmamaktadır. Yapılan bir çalışmada babaların ancak %15'inin çocukluklarında enkoprezi öyküsü olduğu saptanmıştır. Sosyal sınıflar arasında da görülme sıklığı açısından bir farklılık yoktur. Psikososyal nedenler enkoprezide daha açıktır. Baskılı ya da erken tuvalet eğitiminin ve çocuktan fazla mükemmeliyetçi beklentilerin sekonder enkoprezi oluşumunda önemli rol oynadığı bilinmektedir.Semptomların başlamasının öncesinde sıklıkla anneden ayrılma, kardeş doğumu, okula başlama veya okula uyum sağlamada güçlük gibi stres yaratıcı etkenler vardır.
Klinik olarak genellikle semptom okul sonrası eve dönüş saatinde ortaya çıkar. Kronik konstipasyon ve karın ağrısı sıklıkla eşlik eden belirtilerdendir ve bu çocukların 1/4'ünde birlikte enürezi de görülür. Olguların bir kısmında  kas koordinasyonunda zayıflık, dikkat sorunları ve hiperaktivite gibi nörogelişimsel bozukluklar görülebilmekteyse de bu çocukların çoğunluğu nörolojik ve gelişimsel açıdan normaldir .   

Tanı koyarken iyi bir öykü alınması ve detaylı fizik muayene yapılması önemlidir. Organik nedenler araştırılırken Hirschsprung hastalığı, hipotiroidi, hiperkalemi, ince barsak düz kaslarının hastalığı, ishale yol açabilecek paraziter hastalıklar, anal veya rektal stenoz ya da fissür düşünülmelidir. Duruma göre gaita  incelenmesi ve barsak tetkiklerinin yapılması gerekebilir. Enkoprezi başka psikiyatrik durumlarla birlikte de görülebilir. Ayrıca ayırıcı tanı açısından önemli olan bir durum mental retardasyondur. Bu durumda enkoprezi mental retardasyona bağlıdır ve ayrıca enkoprezi tanısı koymaya gerek yoktur.

Enkoprezi tedavisi eğitim, psikolojik tedaviler, davranışçı yöntemler ve ilaç tedavilerini içerir. Anababanın tuvalet eğitimi konusunda ve çocuğun sorununa yönelik bilgilendirilmesi ve eğitilmesi ilk basamaktır; çünkü enkoprezi bir semptom olarak , özellikle de bizimki gibi obsesif özelliklerin baskın olduğu toplumlarda, anababada en çok negatif duygu ve tepkiler uyandıran durumlardan biridir. Onların olumsuz tepkileri çocuğun onlarla ilişkisini bozacağından ek bir stres faktörü oluşturarak genellikle semptomun artmasına neden olur. Ailenin uygun tutum geliştirmesine yardımcı olmak yanlış tutumlarla çocuk üzerinde oluşturulmuş baskının kaldırılmasında ve semptomun azalmasında önemli rol oynar. Daha sonra laksatiflerle barsakdaki fekal kitlelerin boşalması sağlanır.  Davranış terapisinde çocuğa yemeklerden sonra belli sürelerle tuvalette oturarak barsak hareketlerini düzenlemeyi öğrenmesi sağlanır. Ayrıca bir takvim tutularak temiz kaldığı günler için ödüller yoluyla pekiştirme sağlanır. Çocukla oyun terapisi, anabayla psikoterapi ya da anne ve çocuğun birlikte terapiye alınması ile tedavi sürdürülür. Son yıllarda biofeedback yöntemiyle barsak alışkanlıklarının düzenlenmesiyle de %50-70 oranlarında iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir.Çocuğun anksiyetesinin fazla olduğu ya da diğer tedavi yöntemleriyle yanıt alınamayan durumlarda ilaç tedavisi uygulanabilir. Bu konuda eskiden beri kullanılan ve etkinliği bilinen ilaç imipramindir, 0.5-3mg/kg dozlarda kullanılır. İmipramin anksiyeteyi azalttığı gibi antikolinerjik yan etkisiyle sfinkter kaslarını da büzerek semptom kontrolunda etkinlik sağlar. Metoklopramid ile yapılan çalışmalar henüz inceleme aşamasındadır.

KEKEMELİK

Kekemelik konuşmanın akıcılığında bozulma olmasıyla karakterize bir durumdur. Bu durum seslerin ya da hecelerin yinelenmesi şeklinde olabileceği gibi, hecelerin uzatılması ,sözcük içinde duraksamalar olması veya tek heceli sözcüklerin yinelenmesi şeklinde de görülebilir. DSM-IV'de 'İletişim Bozuklukları ' başlığı altında sınıflandırılmıştır . Kekemelik genellikle 2-7 yaşlar arasında başlar ve 3-4 yaşta en fazla görülür. Çocukluk çağında görülme sıklığı %4'dür.Erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazladır. Bugün birçok araştırmacı kekemeliğin etyolojisinde biyolojik yatkınlık, çevresel beklentiler ve çocuğun huy özelliklerinin önemli rol oynadığına inanmaktadır. Bu çocuklar huy özellikleri olarak genellikle obsesif özellikleri olan ailelerinin ve kendilerinin kendilerinden beklentileri yüksek olan  çocuklardır. Biyolojik olarak, kekemeliği olan kişilerde larinks kaslarının çalışmasının, akıcı konuşabildikleri zamanlarda bile normal kişilere göre farklı olduğu gösterilmiştir . Bunlar bağlamında çocukluk çağında kekemeliğin gelişmesine ilişkin üç temel kuram vardır: 1)Genetik veya yapısal yatkınlık kuramı: Bu kurama göre bazı çocuklar strese karşı tepki olarak kekemelik geliştirmeye yatkındırlar. Bu yatkınlığın ne derecede kalıtımsal olduğu çok açık değilse de genetik bir geçiş olabileceğine işaret eden bulgular vardır. Kekemelerin ailelerinde %60 oranında başka kişilerde de kekemelik mevcuttur . Ayrıca monozigot ikizlerdeki konkordansın (%58-68) dizigot ikizlere göre (%13-19) çok daha yüksek olduğu bulunmuştur.

2)Psikolojik-psikodinamik kuram: Klasik yorum kekemeliğin anal dürtülerin doğurduğu çatışmalar sonucunda ortaya çıkması şeklindedir. Annenin çocuk ile ilişkisinde çocuğun kaldırabileceğinden fazla frustrasyon yarattığı hallerde çocuk kendisini çaresiz hisseder ve bu çaresizlik duygusu anneye karşı bir öfke doğurur. Bu öfke ve saldırganlık dürtüleri ile buna karşı hissedilen (bu duyguların ifade edilmesinden kaynaklanan) anneyi kaybetme duyguları çocukta bir çatışma durumu yaratır. Kekemelik, bilinçdışı bu çatışmanın bilince çıkmasını engellemeye yönelik koruyucu bir örtü gibidir. 

3)Davranışçı/öğrenme kuramı: Bu kurama göre de kekemelik erken konuşma döneminde gözlenen konuşma akışındaki aksamaların yanlış bir biçimde pekiştirilmesiyle kalıcılık kazanmasına bağlıdır.
Kekemelik klinik olarak inişli çıkışlı bir seyir gösterir ve genellikle pubertede spontan remisyon olur. Kronolojik seyir açısından kekemelik üç şekilde sınıflandırılır: 1)Geçici gelişimsel kekemelik : Çocuk ilk konuşmaya başladığı zamanlarda, 2-4 yaşlar arasında görülür. 6 ay kadar sürer ve spontan bir şekilde sona erer. 2)Benign kekemelik: 4-12yaşlar arasında görülür. Semptom 6 ay-6 yıl sürebilir ve yine spontan düzelme olur. 3)Kalıcı kekemelik: Semptom genellikle 6 yaştan önce başlar, 6 yıldan uzun sürer ve pubertede iyileşme görülmez. Tüm kekemelik olgularının yalnızca 1/4'ü kalıcı hale dönüşür.  Seyir sırasında kekeleme dönemleri hafif ise ve çocuk çok zorlanmadan konuşmasını sürdürebiliyorsa bir süre sonra genellikle iyileşme olur. Ancak çocuk konuşabilmek için ciddi bir çaba göstermeye başlamışsa ve yüz ve çene kaslarında gerginliğe bağlı olarak bazı hareketler oluşuyorsa bu çoğu zaman kekemeliğin süregen bir hal alacağının işaretidir. Stres ve anksiyete yaratan durumlar da kekemeliğin artmasına neden olur.

Tanı koyarken iyi bir öykü alınarak başlangıç yaşı, semptomun sıklığı ve şekli, stresli olaylarla ilişkisi ve o güne kadar gösterdiği seyir değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanı açısından normal kabul edilen gelişimsel kekelemeden ayırdedilmesi ( konuşmanın yeni öğrenildiği dönemde olması, 6 aydan az sürüp geçmesi ile) önem taşır. Ayrıca menenjit sekeli ya da mental retardasyona bağlı kekemelik durumları,ki bunlar 'kazanılmış nörojenik kekemelik' olarak da tanımlanırlar, da ayırdedilmelidir. Bu gibi durumlarda kekemelik konuşmanın akıcılığını düzenleyen sistemlerin hasarına bağlıdır ve şarkı söylerken de kekemelik azalmaz. Organik olmayan kekemelik durumlarında ise şarkı söyleme, heceleyerek okuma gibi hallerde kekeleme olmaz.

Tedavi yaklaşımlarının duruma göre belirlenmesi uygun olur. Ancak ailelere yine tutumlarıyla ilgili bilgilendirme ve yönlendirme yapılması gerekir (çocuğu suçlamamaları, konuşmasını düzeltmesi için ısrar etmemeleri, konuşmasını sabırla dinlemeleri gibi). Öyküden anne-çocuk ilişkisindeki çatışmaya ilişkin bir bilgi alınmışsa çocuğun oyun terapisine ya da bireysel psikoterapiye alınması ve anne ile de ayrıca psikoterapötik olarak çalışılması yararlı olur. Stres yaratan durumlara bağlı anksiyetenin belirgin olduğu hallerde kısa süreli olarak anksiyolitikler kullanılabilir. Kalıcı bir seyir izleyen durumlarda konuşma tedavisi ile çocuklara konuşmanın akıcılığını kontrol edebilmeleri öğretilir.