Bilimsel metedolojiyle DSM & ICD Sistemleri

Bir bilginin (knowledge) bilimsel olabilmesi için nesnel (objective) bilgi olması gerekir. Bunun için de önce tasvir edilmesi (betimleme: description), sonra tarif edilmesi (tanımlama: definition), akabinde ölçülmesi (measurement) ve nihayette tasnif edilmesi (sınıflama: classification) gerekir. Bu şekilde elde edilen bilginin bir “bir işe yarama potansiyeli” olması gerekir ki üzerinde çalışılmaya değsin.

Bu safhalardan geçmeyen bilgiler ve onların temsil ettiği varlıklar özneldir (subjective), dogmatik vasıflıdır ve bilimin tarifi ve metodolojisi dışındadırlar. Bunlar inanç, itikat veya iman konusudur; değiştirilemez, tartışılamaz çünkü aşağıda anlatacağımız şekilde sınanamazlar. Dini, metafizik ve mistik bilgiler bu özelliktedir. Bunların bilime enjeksiyonu ancak kaos yaratır.

Daha sonra bu bilgiden hareketle bir ön fikir (assumption: zan) üretilir; yani “zannedilir”. Bu ön fikir mevcut bulgular, teoriler (theory: kuram) ve varsayımlarla mukayese edildikten sonra bir varsayım (hypothesis) ortaya atılır. Bu hipotezi test edip geçerli (valid), güvenilir (reliabl) kılabilmek için bir araştırma deseni (design) inşa edilir. Eğer bu iş için kullanacağımız gereçler (tool) geçerli ve güvenilir değilse, önce bunlar tasarlanıp geçerlilik ve güvenilirlik analizleri yapılarak kullanılabilir hâle getirilir. Önceden bu aşamalardan geçmiş araçlar mevcut ise tabii ki kullanılabilir.

Araştırmanın geçerliliğini ve güvenilirliğini en önemli olarak belirleyen hususlardan bir tanesi de tarafsızlık (non-biasedness) ilkesidir. Hipotezimizi sınamak istememiz, araştırmamızın veya deneyimizin tarafgir olmasını asla gerektirmez, hâttâ doğrusu olmamasıdır. Bu sebeple de, deseni hazırlarken yanlış pozitif (false positive) veya yanlış negatif (false negative) sonuçlardan bizi koruyacak bütün bulaşıklıklardan (contaminations) arınmış olmalıyızdır. Sonucu bu yönlerde etkileyebilecek bütün harici veya dahili etkileri olabildiğince asgariye düşürmemiz gerekir.

Daha sonra araştırma veya deney yapılır. Sonuçlar dünyaca kabûl görmüş istatistiksel analizlerden geçirilir. Bunu yaparken şuurdışı (bilinçdışı) veya şuurlu tarafgirlikten kaçınmak için konuya kör (blind) bir istatistikçi tarafından da sonuçlar gözden geçirilir.

Yayın aşamasında, sonuçların anlamlılığı (significance), bunun derecesi ve varsayımın haklılık derecesi tartışılır. Çalışmanın kısıtlılıkları (limitations) varsa (yeterince örneklem olmaması, kaçınılmaz bulaşıklıkların muhtemel etkileri vs.) bunlar dürüstçe belirtilir.

Daha sonra bu yazı güvenilir ve hakemli bir dergiye gönderilir. Hakemlerden gelen eleştiriler sebebiyle gerekirse 2–5 kere gözden geçirilir (revision).

Sonunda da yayınlanır. Buna rağmen ciddi eleştiriler gelebilir ve teyit çalışmaları (replication studies) yapılmadıkça 1. dereceden kanıt olarak kabûl edilmez.

Buna kanıta (delile) dayalı bilim (evidence based science) denir.

Masaru Emoto’nun suyun duadan etkilerini anlatan “çalışması” da, duanın kalb krizinden veya başka bir illetten koruyucu etkisiyle ilgili çalışmaların çoğu da bu sebeple kâzip bilim (sham science) veya yalancı bilim (pseudoscience) düzeyindedir ve itibarlı çevrelerce kaale alınmazlar. Daha çok halkı oyalayan sansasyonlar veya spektaküler oyalamalar hâlinde ortada dolanırlar.

Ve... Bunca zahmetle elde edilen bilgi daha yayınlandığında eskimiştir ve yeni bilgilerce çürütülecek veya değişecektir.

Bu da Sir Karl Popper'ın ortaya koyduğu yanlışlanabilirlik ilkesinin (falsifaibility principle) vazgeçilmezliğinin bir göstergesidir.

Tabii ki bütün bunlar somut sistemlerle uğraşan doğa bilimlerinde, tıpta, biyolojide, jeolojide vs. daha bir geçerlidir. Anlam sistemleriyle uğraşan teorik fizik ve matematik gibi bilimlerde işler daha da karışır ve devreye diyalektik mantık, puslu (fuzzy) mantık ve Heisenberg'in belirsizlik ilkesi girer. Kuantum araştırmalarında ise uçuş serbestçedir ama önce bütün temel bilgilere ileri derecede vakıf olmayı gerektirir.

Tarih bir bilim midir dersek, daima galiplerin yazdığı bilgiler yumağından bitaraf hakikati yakalamak çok zordur. Soykırım “keşifleri”, çeşit çeşit icatlar göz önüne alındığında, tarih aslında ideolojidir; dolayısıyla da bilim değil bilgidir. Bu bilginin ne kadar nesnel (objective), ne kadar öznel (subjective) olduğu tam bilinemez.

Peki, psikiyatri bilim midir? Biyolojik, psikofarmakolojik, sinirbilimsel, deneysel psikolojiden mülhem alt dallarıyla bir bilim dalı olduğu kesindir. Buna karşılık, yanlışlanabilme ilkesine ters düşen ve varsayımlarını a priori doğru kabûl ederek sonuçları ona göre yordayan (prediction) psikanalitik ve sair teoriler bilimsel değildir; bilimselleşmek için bilimsel olan dallarla işbirliğine giderek doğru iş yapmaktadır. Klinik psikiyatri ise yanlışlanabilme ve gelişebilme ilkelerine uyduğu için bilimseldir.

Parsimoni İlkesi Nedir?

Eskiden “postüladan tasarruf kaidesi” de denen parsimoni (parsimony) ilkesi, “iki kabûl edilebilir izah varsa, en basit olanı en doğrusudur” düsturudur. Bu ilkenin güçlü yanı gereksiz ve fuzuli araştırmaları ve ayrıntıda boğulmayı önlemesi, zayıf yanı ise komorbiditeyi göz ardı etmesidir.

Peki, Bir İnsan Hem Bir İnanca (Dini, İdeolojik veya Mistik) Sahip Olup, Hem de Bilim Adamı Olamaz mı?

Tabii ki olabilir. Dünyada geçmişte ve hâlde bunun pek çok örnekleri mevcuttur. Muhtemelen artarak da olacaktır. Önemli olan sapla samanı karıştırmamayı, bilim adamı kimliğiyle (scientist identity) kendini aşan kimliğini (self-transcendent identity) karıştırmamaktır. Dini-mistik ritüelik davranışlar ta hayvanlar aleminden insan türüne kadar devam eden bir süreklilik gösterirler. Kurumsallaşma ve bilinçli inanç (iman) ise Homo sapiens sapienste gerçekleşmiştir. İnsan türü kendini aşmaya muktedir hâttâ mahkûm olan tek türdür. Adam gibi adamlar hem ilmi hem de imanı aynı yürek ve dimağda taşıyabilirler ve asla ikisinin de mutaassıbı olmazlar.

DSM & ICD SİSTEMLERİ

Önceleri sigorta şirketlerinin baskısıyla, sonra da hangi durumda neye ne ödeneceğinin hesaplanması kaygısıyla bu sistemler doğmuştur. Amerikalılar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) sistemini geliştirdiler, sonuncusu olan DSM IV TR 2004'de yayınlandı. Avrupalılar ise International Classification of Mental Disorders sistemini kurdular; sonuncusu olan ICD 10 daha önce yayınlandı. Günümüzde AB ülkelerinde bu sistem kullanılıyor.

Bu sistemlerin inkâr edilemez faydaları oldu: Eskiden "büyük hocalarımız" adeta kerametleri kendilerinden menkûl bir şekilde, hepsi de ait oldukları ekollere göre teşhis (tanı: diagnosis) koyarlardı. Biri Kıskançlık Paranoyası derdi, öbürü Kıskançlık Tipi Hezeyanlı Bozukluk, bir diğeri Kıskançlığın Önde Geldiği Karakter Nevrozu... Hepsi de birbirinden tanınmış 10 hocadan en az beşi aynı hastaya farklı teşhisler koyardı ve tartışmaları da mümkün değildi çünkü müthiş kaadir-i mutlaktılar (omnipotent). Bu teşhis ve sınıflama sistemleri uluslararası geçerli ve güvenilir olmaya çalışan, herkesin aynı şeyi kastettiği teşhislere ve onlardan hareketle yapılan bilimsel araştırmalara kapıyı açtılar. Ayrıca, hekimlerin medikolegal sorumluluk ve yetkilerine dair objektif sınırlar getirdiler.

Bu sistemlerin inkâr edilemez zararları oldu: Tıbbın san'at tarafını öldürerek ve "hastalık yoktur, hasta vardır" düsturunu bozarak, hele bir de Kanıta Dayalı Tıp (Evidence Based Medicine) kavramıyla klinisyenleri san'atkârlıktan zanaatkârlığa tenzil ettiler. Ayrıca, kültürlerarası farklılıklar güme gitti ve sun'i vak'alar yaratılır oldu. Daha da ilginci, gerçek hayatta bu sistemlerdeki vak'alara tıpa tıp rastlanması aslında sık değil ender rastlanan bir durum hâline geldi.

Neden vazgeçilemezler: Tekâmül (evolution) ve tekemmül (maturation) ettikçe daha da işlevsel olacak olan bu sistemler klinik-deskriptif psikiyatriyi ve psikolojiyi bir bilgiler kaosu olmaktan çıkarıp, kullanışlı bir bilim hâline getirdiler. Temellerini atanlar da Emil Kraepelin ve Eugen Bleuler'dir. Nitekim, biz de Cerrahpaşa Psikiyatri'de 20 küsur senedir vak'a tartışmalarımızı DSM ve mukayeseli olarak ICD sistemleri üzerinden yürütüyoruz. Biyolojik belirteçlerimiz (markers) olmadıkça da, bu taksonomilere mecbur ve mahkûmuz; sanırım oldukça da bunlara dahil edilmek zorunda kalınacaktır. Aslında tıbbın enfeksiyon hastalıkları ve travmatoloji gibi sahalarının haricindeki bütün şubelerinde bu zaruret (necessity) aşikârdır.

Bu sistemdeki yaklaşım şu tarzdadır böyle kodlanır:

1. Eksen: Majör Psikiyatrik Düzensizlikler (Disorders: yanlış olarak Bozukluk deniyor); dikkate alınması gereken özel durumlar (V kodları)

2. Eksen: Zekâ Geriliği; Kişilik Bozuklukları veya Çizgileri; en çok kullanılan ego savunma mekanizmaları

3. Eksen: Diğer tıbbi hastalıklar

4. Eksen: Akut ve kronik psikososyal zorlayıcılar (stressors)

5. Eksen: Vak'anın bütün bunlar muvacehesindeki işlevsellik durumu (tedaviden önce, sonra ve takipte)

Bu temel bilgileri zaten bilenler bir hatırlamış olur, bilmeyenler de öğrenerek yolumuza daha bilimsel ve salimen gideriz diye düşünüyorum. Özellikle psikodinamik, sosyodinamik ve analitik yorumlara ise tabii ki sonuna kadar açık durumdayız, istiyoruz. Onlar, bir anlamda, psikoloji ve psikiyatrinin kuantaları (kuantumları), tıpkı sufi tefekkürün ve meditasyonun henüz bilimsel olmasa da vazgeçilemezliği gibi... Beyni çizgisel işlemle (linear processing) ile değil, seri işlemle (serial processing) çalıştırıp, muhtemelen limbik sistem ve amigdalayı “terbiye” ediyorlar.

psikiyatri.org