Yaygın Gelişimsel Bozukluk: Otizm

Kanner 1943 yılında, yaşamın ilk yıllarında görülen, sosyal ilişki ve iletişim alanlarında bozukluk ve olağan dışı çevresel tepkilerle karakterize, şizofreniden belirli çizgilerle ayrılabilen bir bozukluk olarak "erken bebeklik otizmini" tanımlamıştır. DSM I ve II'de (DSM: İstatistiksel tanı elkitabı) genel bir tanı olarak "çocukluk şizofrenisi" terimi kullanılmış, ancak "infantil otizm" tanısı 1980'de DSM III'e bir sınıflandırma tanımı olarak girmiştir. En son olarak DSM IV'de ise "yaygın gelişimsel bozukluklar" başlığı altında otistik bozukluk olarak sınıflandırılmıştır.

Tanısal Özellikler:

Otistik bozukluğun temel özellikleri; toplumsal etkileşim ve iletişimin önemli ölçüde bozuk ve anormal gelişimi, ilgi ve etkinliklerin belirgin sınırlı oluşudur. Bozukluğun görünümleri bireyin kronolojik yaşı ve gelişim düzeyine bağlı olarak büyük değişimler gösterir.
Karşılıklı toplumsal etkileşimdeki bozulma çok belirgin ve süreklidir. Toplumsal etkileşim ve iletişimi düzenleyen sözel olmayan davranışların (örneğin gözgöze gelme, takınılan yüz ifadesi, alınan vücut konumu, yapılan el-kol hareketleri) kullanılmasındaki bozulma çok belirgindir. Özellikle göz göze ilişki kurmamaları  çok temel belirtilerdendir  ve bebeklikten beri bulunur. Yaşıtlarıyla gelişim düzeyine uygun ilişkiler kurmada başarısızdırlar. Erken yaşlarda arkadaşlık kurma istek ve ilgileri yoktur ya da çok azdır. Daha geç yaşlarda ise arkadaşlığa ilgi gösterebilirler ancak toplumsal etkileşimin gereklerini anlamada eksiklikleri vardır. Sevinçlerini, ilgilerini ya da başarılarını diğer insanlarla kendiliğinden paylaşma arayışında değildirler. Toplumsal ya da duygusal ilişkilere girmede zorlukları vardır (örn. basit sosyal oyunlara etkin biçimde katılmama, tek başına olduğu etkinlikleri yeğleme, başkalarının etkinliklerine sadece robot gibi katılma). Yaşı ilerlese de hayali ya da taklitlere dayanan oyun oynamada büyük güçlükler yaşarlar, örneğin hayali bir fincandan "hüüp" yapıp çay içme oyununu kavrayamaz, eliyle hoşçakal şeklinde işaret yapmakta zorlanır. Çoğu zaman başkalarının etrafında olduğunun farkında değil gibidir. Diğer insanlara karşı ilgisizdir, başkalarının gereksinimlerinin ve sıkıntılarının farkında olma ve anlamada zorlukları vardır.
İletişimdeki bozulma belirgin ve kalıcıdır, ve bozukluğun en önemli özelliklerindendir. Hem sözel hem de sözel olmayan becerileri etkiler. Konuşma hiç gelişmemiştir ya da gecikme vardır. Konuşabilenlerde ise başkalarıyla konuşmayı başlatma ya da sürdürme becerilerinde belirgin bir bozukluk vardır. Konuşma gelişiminin olduğu durumlarda konuşma hızı, tonlaması, sıklığı, ritmi ve vurgusu anormal olabilir. Örneğin ses tonu tek düze olabilir ya da düz bir cümle soru vurgusuyla bitebilir. Sterotipik konuşmaya da (amaca yönelik olmayan, sık tekrarlanan) sık rastlanır. Bu kelime ya da cümle şeklinde olabilir. Dilbilgisi kurallarını çoğu kez öğrenmede güçlükleri olur. Dili kavramada zorluk basit şaka, soru ve emirleri anlayamama şeklinde ortaya çıkar. Zamirleri kullanmada güçlüğü olurken, özellikle "ben, benim" gibi kendiyle ilişkili anlatımları yapamaz. Kendisinden söz ederken, örneğin "benim kalemim var yerine Ahmet'in kalemi var" diye kendisinden 3. kişiymiş gibi söz eder.

Otistik bozukluğu olan bireyler sınırlı, yineleyici ve sterotipik davranış, ilgi ve etkinliğe sahiptir. Olağandışı sayılabilecek bir ya da birden fazla sınırlı ilgiler  içine kapanıp kalırlar. İletişimin gerekmediği tek ve dar bir ilgi alanında çok yetenekli olabilirler (örn. takma-sökme işlerindeki beceri, futbol istatistikleri ile ilgili detaylı bilgileri). Alışageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da etkinliklere esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyarlar, aynılıkta ısrar ederler ve önemsiz değişikliklere direnirler (örn masada aynı yara oturma, aynı kazağı giyme, yolun aynı yerinden yürüme). Belirli oyuncaklarla aynı şekilde ve tekrar tekrar oynama görülebilir. Belirli bir eşyanın bütününden çok parçalarıyla ilgilenirler (elbisenin düğmesi, oyuncağın bir parçası). Cansız eşyalara (örn. bir ip, yastık) aşırı ve tuhaf bağlanmalar gösterebilirler. Sterotipik beden hareketleri bedenin bir kısmında ya da tümünde görülebilir (sallanmak, eğilmek, el çırpma, parmak şıklatma), çocuk koşarken her iki elini kanat çırpar gibi sallayabilir.
Bozukluk 3 yaşından önce etkileşim-iletişim ya da dil gelişimi ya da hayali oyun işlevlerinde belirlenecek bulgularla başlamış olmalıdır. Tanı ölçütlerinin bir parçası olarak gelişimde normal bir dönem varsa bile bu 3 yaşın ötesine gitmez.

Eşlik eden özellikler

Bir çok olguda eşlik eden mental retardasyon tanısı vardır, çoğunluğu orta düzeydedir (IQ 35-50), ancak normal düzeylerde de olabilir. Otistik bozukluğu olan çocukların yaklaşık % 75'i işlevsel olarak geridir. Bilişsel gelişim genelde geridir, genel zeka düzeyinden bağımsız olarak bilişsel becerile yelpazesinde dengesizlikler vardır (örn. otistik bozukluğu olan 4.5 yaşındaki bir çocuk okuyabilir=hiperleksi). Yüksek işlevsellik düzeyi olan otistik çocuklarda dili algılama becerisi, sözel anlatımdan daha geridir. Otistik bozukluğu olan çocuklar hiperaaktivite, dikkat eksikliği, dürtüsellik, saldırganlık, kendine zarar verme ve özellikle küçük çocuklarda öfke nöbetleri gibi davranışsal belirtiler gösterebilirler. Duyusal uyaranlara uygunsuz yanıt verebilirler. Örneğin yüksek ağrı eşiğinin olması, ses ve konuşmaya karşı duyarlılık, ışığa ve renklere abartılı tepkiler. Yeme ve uyku alışkanlığında sorunlar, duygudurum ve duygulanımında oynamalar  olabilir. Değişik derecelerde kendine zarar verici davranışları olabilir (örn kafa vurma, parmak, el ya da bilek ısırma). Ergenlik dönemlerinde bilişsel yeterlilikleri olan otistik bireyler sorunlarını fark ettiklerinde depresyona girebilirler.

Otistik bozukluk bir sendromdur ve başka bir tıbbi hastalık ile birlikte bulunabilir, bu durumda tıbbi hastalık II. Eksen tanısı olarak kodlanır. Otistik bozukluk genel bir tıbbi durum ile ilişkili ise bu genel tıbbi durumla ilişkili laboratuar bulguları gözlenebilir. Serotonerjik aktivite ölçümlerinde gruplar arasında farklılık olduğu bildirilmiştir, ancak bulgular Otistik bozukluk için tanı koydurucu değildir. Bazı olgularda görüntüleme çalışmaları normal olmayabilirse de net olarak hiçbir özel görünüm tanımlanmamıştır. Konvülsiyon bozukluklarının yokluğunda bile EEG bozuklukları yaygındır.
Otistik bozuklukta bir çok özgül olmayan nörolojik belirti ya da bulgu eşlik edebilir (örn ilkel refleksler, el dominansı gelişiminde gecikme). Bozukluk bazen nörolojik ya da tıbbi durumlarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir [örn ansefalit, fenilketonüri, tüberoskleroz, frajil X sendromu (otistik bozuklukta frajil X oranı % 7.7 olarak bildirilmektedir), doğum sırasında anoksi, doğumsal rubella]. Olguların % 25'ine yakın bir kısmında özellikle ergenlerde, epileptik nöbetler görülebilir. Ağır mental retardasyon ile epilepsi riski artar. Çocuklukta en sık infantil spazm bildirilirken, epilepsi olmada EEG bozukluğunun %50-80 oranında görülebildiği bildirilmektedir.

Yaşa ve cinse bağlı özellikler

Otistik bozuklukta toplumsal ilişkilerdeki bozukluğun doğası zaman içinde değişebilir ve çocuğun gelişim düzeyine göre değişkenlik gösterebilir. Bebekler sarılma, kucaklaşma gibi davranışları sergileyemezler. Göz ve fiziksel temastan kaçınırlar, sevgi, şefkat gereksinimi duymazlar. Sosyal gülümseme yoktur, yüz ifadesi ile katılım gelişmemiştir. Ana-babanın seslenişine karşılık vermede yetersizlik vardır ve aile çocuğun sağır olduğunu düşünebilir. Daha büyük çocuklar yakınlık ya da yabancı ayırımı yapmadan yetişkinlere ya da özel bir kişiye karşı anlamsız, mekanik tarzda bir asılma, yapışma davranışı gösterirler. Gelişim dönemi içerisinde çocuk toplumsal etkileşimlere edilgen bile olsa katılım gösterebilir. Ancak yine de ilişkilerinde uygunsuzluk ve olağandışılık vardır. Uzak belleği içeren beceriler (tren tarifeleri, tarihi olaylar, yıllar önce duyulan şarkı sözü gibi) kusursuz olabilir ancak uygunsuz ortamlarda sürekli yinelenir.

Bozukluk erkeklerde kızlara göre 4-5 kat fazla görülür. Mental retardasyonun görülme sıklığı ve şiddeti kızlarda daha yüksektir.

Sıklık ve Epidemiyoloji

Otizmde epidemiyolojik çalışmalar oldukça sınırlıdır. Sendromun heterojen oluşu, tanımlama ve metodolojik sorunlar ve Ciddi Mental Retardasyonu olan çocuklarda otizm benzeri belirtilerin sıklığı da karışıklığı arttırmaktadır.

Epidemiyolojik araştırmalar sıklığının 10.000'de 2-5 arası olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda sıklığın aslında çok daha yüksek olabileceği düşünülmektedir. Türkiye'de yapılmış bir sıklık çalışması yoktur.

Etyoloji

Otizmin  etyolojisinde henüz rol oynayan etmenler henüz tam olarak bilinmemektedir.  Son 20 yıldır yapılan çalışmalar sonucunda bu sendromda medikal bozuklukların ( Ör. Epilepsi, mental retardasyon vb.) insidansının yüksek oluşu göz önüne alındığında,  biyolojik bir etyolojinin daha uygun bir açıklama olacağı düşünülmektedir.  Son yıllarda özelllikle  beyin görüntüleme tekniklerindeki gelişmelere bağlı olarak otizmin etyolojisiyle ilgili çalışmalarda nörobiyolojik etkenlerin rolü giderek önem kazanmaktadır.

Gidiş

Tanı gereği otistik bozukluğun başlangıcı 3 yaşından öncedir. Bozukluğun bebeklerdeki tanımı, belirtilerin hafif ve gizli olmasına bağlı olarak, 2 yaş sonrasına  göre zordur. Olguların az bir kısmında gelişimin ilk yılı (hatta ilk iki yılı) normal olabilir. Konuşma ve zeka düzeyi gidişi değerlendirmede önemli belirleyicilerdir.  Otistik bozukluk kronik gidişlidir. Zeka düzeyi 60'ın altında olan düşük fonksiyonlu otistiklerin yaklaşık %60'ı yaşam boyu koruyucu bir çevreye bağımlıdırlar. Okul çağı çocuklarında ve ergenlerde bazı olumlu gelişmeler olabilir (örneğin çocuğun toplumsal etkileşime ilgisinde artış). Dil gelişimi ve becerileri ve genel zihinsel düzey sonlanımın en önemli belirleyicisidir. Zeka bölümünün 70'in üzerinde olan ve 6 yaşına dek dil gelişimi olan "yüksek fonksiyonlu otistik" olarak tanımlanabilecek çocukların daha iyi gidiş gösterdikleri bildirilmektedir. Olguların ancak 1/3'ü kısmen bağımsızlığını kazanmaktadırlar. Otistik bozukluğu olan ve yüksek işlevsellik gösteren erişkinlerde bile toplumsal etkileşim ve iletişim ile ilgi ve etkinliklerde yetersizlikler devam etmektedir.

Ailesel özellikler

Otizm ile ilgili aile ve ikiz çalışmaları, otizmin zaman zaman aile içinde dağılım gösterdiğini, otistik kişilerin ailelerinde dil ve kognitif işlev bozukluklarına sık rastlandığını bildirmişlerdir. Bunun yanında otistiklerin ailelerinde ciddi ruhsal bozuklukların görülme oranının normal popülasyondan yüksek olduğu vurgulanmıştır.
Otistik bozukluğun olan çocukları kardeşlerinde de bu bozukluğun görülme olasılığı yüksektir ve genel populasyona göre 50-100 kat daha fazla görülebilir  ve özellikle monozigot ikizler arsında otizmin konkordans gösterdiği değişik araştırmaların ortak bulgularıdır. Doğan bir kardeşten sonra otizmin yineleme riski % 8.6  olarak bildirilmektedir. Otistik bozukluğun orta ve üst sosyoekonomik düzey ailelerde görüldüğü düşüncesi artık kabuk görmemektedir.

Ayırıcı tanı

Normal gelişim sırasında gelişimsel gerileme dönemleri görülebilir. Ancak bunların hiçbiri otistik bozukluktaki gibi ciddi ve uzun süreli değildir. Yapılan çalışmalar otistik semptomların 18-24 ay arasında daha belirgin hale geldiğini göstermiştir. Otistik bozukluklar diğer yaygın gelişimsel bozukluklardan ayırd edilmelidir. Rett Bozukluğu yalnızca kızlarda tanımlanmaktadır ve doğumda normal olan kafa çevresi ve ilk 5 ayda normal olan psikomotor gelişimden sonra 5-48 aylar arası baş büyümesi yavaşlar ve daha önce kazanılan amaçlı el hareketleri kaybolur ve düzensiz yürüme ve gövde hareketleri ortaya çıkar... Çocukluğun Dezintegratif  Bozukluğunda en azından 2 yıllık normal bir gelişimden sonra 10 yaşına kadar olan bir dönemde; sözel anlatım-dili algılama, toplumsal beceriler, idrar-dışkı kontrolü, oyun ve motor beceriler alanlarında gerileme görülür. Asperger Bozukluğu dil gelişiminde bir gecikme beklenmez ve otistik bozukluk ile arsındaki en önemli farklılık budur. Otistik bozukluk tanısı ile birlikte asperger bozukluğu tanısı konulmaz.

Çocuklukta başlayan şizofreni tanısı normal ya da normale yakın gelişim dönemlerinden sonra ortaya çıkar. Otistik bozukluğun yanı sıra belirgin varsanılar ya da sanrılar gibi şizofreniye özgü aktif dönem belirtilerinin en az bir ay süreyle bulunması durumunda ek olarak şizofreni tanısı düşünülebilir. Özellikle ağır mental retardasyonu olan çocukla otistik bozukluk bir arada bulunabilir. Ancak yalnız mental retardasyon olduğunda, çocuk kuralları tam bilemese de sosyal ilişkiye girer, göz teması kurar.

Tedavi

En önemli ilke erken tanıdır. Ne kadar erken tanı konulur ve tedaviye alınırsa gidiş o kadar iyidir. Birbirinden çok farklı özellikleri , farklı derecede öğrenme güçlükleri nedeniyle her otistik çocuğun kendi gereksinimleri temel alınarak Bireysel Eğitim Programları hazırlanmalıdır. Son yıllarda yüksek ve düşük fonksiyonlu olarak iki grup altında toplanmaya çalışılan otistik çocuklar için birçok eğitim, terapi ve tedavi yaklaşımları benimsenmekte, ve eğitim yöntemi geliştirilmektedir.  Anne, baba ve çocuk arasındaki duygusal bağı kuvvetlendirmeyi hedefleyen kucaklama terapisi, fiziksel egzersiz ve grup eğitimini esas alan günlük yaşam terapisi, çocuğu işitsel uyarıcılar kullanarak tedavi etmeyi amaçlayan  yöntemler, sosyal iletişime girmesini sağlayıcı oyun terapi teknikleri  ve en önemlisi de çevreyi kontrol ederek çocuğun davranışlarını değiştirmeyi, yeni davranışlar ve  beceriler kazandırmayı hedefleyen davranış değiştirme teknikleri otistik çocukların tedavi ve eğitim sürecinde kullanılmaktadırlar.  Son yıllarda yapılan çalışmalar, davranışçı terapi tekniklerinin özellikle problem davranışların azaltılması için, söndürme ve geri çekme  (fading), ara verme (time-out), görmezlikten gelme, ortam dışı bırakma ve aşırı düzeltmenin etkili olduğu görülmüştür. Bunun yanında  biçimlendirme,  şekil verme (shaping) ve model olmanın  (modeling) otistik çocuklara birtakım yeni becerilerin kazandırılması ve geliştirilmesi yönünde kullanılan etkili davranışçı teknikler olduğu belirtilmektedir.  Çocuğun özel eğitim kurumlarından yararlanması da sağlanmaya çalışılır.. Öncelikle çocukla bireysel çalışılır, daha sonra grup ortamına alınabilir. Teknik yaklaşımlar aileye de öğretilerek terapinin bir seansla sınırlı kalması yerine tüm günü kapsaması sağlanmaya çalışılır. En önem verilen konulardan biri dil gelişimi olurken, hiç yüze ve göze bakmaması, sterotipik davranışlarının olması, nesneleri dağıtması, atması ve çığlık atması gibi diğer davranışlar da ele alınır.

Otistik bozuklukta  çok yönlü olarak sürdürülen tedavi programı içinde ilaç tedavisi de önemli bir yer tutmaktadır. Etyolojisi bilinmeyen bütün hastalıklarda olduğu gibi otizmde de ilaç tedavisi semptoma yönelik yaklaşımdır. Eşlik eden uyku düzeni bozukluklarında uyku düzenleyiciler (antihistaminikler) denenebilir.

Nöroleptiklerden özellikle haloperidolün otizm yanında zaman zaman görülen belirtilerdeki alevlenmelerde etkili olduğu bildirilmektedir. Nöroleptiklerin terapotik dozlarda aşırı sedasyon yapmadan hiperaktiviteyi, yıkıcı zarar verici davranışları ve stereotipik hareketleri azaltıcı etkilerinin olduğu bildirilmiştir. Haloperidolün stereotipileri kontrol altına aldığını, öğrenmeyi arttırdığını bildiren yayınlar vardır . Araştırmalarda önerilen günlük doz 2 mg 'dır. Ayrıca düşük doz uyku , sersemlik, aşırı sedasyon da yapmaz. Aşırı sedasyon yapmadığı için öğrenmeye de fazla olumsuz etki göstermez . Tiyoridazin ve klorpromazin ile distonik ve parkinsoniyen yan etkilere daha az rastlanmakla birlikte bu ilaçların daha fazla sedasyon yapmaları kullanımlarını sınırlamıştır. Antipsikotiklerin kullanımında genelde % 16 oranında tardiv diskinezi bildirilmiştir. Bunu en aza indirmek için ilaç kullanımına 4-6 aylık dönemlerle ara verilmesi önerilmektedir . Otizm ile epilepsinin %30 oranında birlikte görülmesi nedeniyle antipsikotikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır .

Fenfluramin, antiserotoninerjik etkili bir sempatomimetik ajan olup otizmde kullanımı ile ilgili araştırmaların sonuçları çelişkilidir .

Naltrekson, opium antagonisti olup, yeni yapılmakta olan bazı çalışmalarda endojen opioidleri (ß endorfin gibi) azaltarak otistik belirtileri düzelteceği umut edilmektedir.

Son yıllarda otizm tedavisinde ACTH-9 'un sosyal davranışı  ve bilgi işleme fonksiyonunu düzeltme açısından  olumlu olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Çalışmalarda diğer tedavilere cevap vermeyen saldırgan otistik bozukluklarda lityum denenmesi de önerilmektedir.

Dikkat azlığı ve hiperaktivite belirtileri çoğunlukta ise MSS uyarıcılarının kullanılabileceği söylenmektedir (10-50 mg/g) . Antiseratonerjik özellikleri tanımlanmış olan buspiron  ile olumlu değişmeler gözlenmiştir.

Klomipramin ve desipramin karşılaştırılmış ve klomipraminin otistik çocuklarda kızgınlığı, ritüelleri desipramin ve plaseboya göre anlamlı düzeyde azalttığı görülmüştür. Ancak aşırı hareketlilik üzerindeki etkilerinde ise fark bulunamamıştır.

Şimdiye kadar vitamin B6, magnezyum, diğer B grubu vitaminleri de denenmiştir.  Ancak genel kanı bunların rutin kullanımının uygun olmadığıdır. Çünkü yüksek doz vitamin B6'nın (200 mg/g) sensoriyal nöropatiye, fenfluraminin nörotoksisiteye yol açtığı bilinmektedir.    Yapılacak öncelikli yaklaşımlardan biri de aileye rehberlik ve danışmanlık vermektir. Ailede suçluluk duygusu uyandırmamaya çalışılmalı, gelecekle ilgili umut dozu ayarlanmaya çalışılmalı, çocukların gösterdiği bireysel farklılıkların ve farklı gelişim hızlarının üzerinde durulmalı, çocuğun özellikleri dikkate alınarak bilgilendirilmeli, çocuğun olumlu özellikleri gösterilmeli, ailenin çocuğu ile çalışma konusunda hevesini arttırmaya çalışılmalıdır.

Ailede sağlıklı olan kardeşler de değerlendirilmeli ve kardeşlerde gelişebilecek psikopatoloji yönünden dikkatli olunmalıdır.