Parkinson ve hareket bozuklukları

Uzm.Dr.Başar Bilgiç / Memory Center 

Bu hastalık sıklıkla kendini orta yaş sonrasında gösterir. Fakat özellikle irsi olan formları daha erken yaşlarda da ortaya çıkabilir.

Hastalık bulguları arasında en sık rastlanılan bulgu el veya ayakta titremedir. Bu titreme başlangıçta sıklıkla tek taraflıdır, yani ya sol ya da sağdadır. Titreme özellikle hasta hiç birşey yapmazken yani istirahat halinde ortaya çıkar. "Hap yapar, para sayar" diye tarif edilen kendine özgü bir titreme şeklidir.

Titreme dışında hareketlerde yavaşlama olur, yürrüme yavaşlar, hastalar öne bükük şekilde ellerini sallamadan yürümeye başlar. Hastaların mimiklerinde azalma olur (Maske yüz) ve hastalar donuk donuk bakar. Motor bulgular verilen bu bulgular dışında son zamanlarda daha iyi tanımlanan motor dışı bulgular da mevcuttur.

 Bunlar arasında uyku bozuklukları (uyku sırasında aşırı hareket etme, bağırma, çığlık atma...), zihinsel yeteneklerde bozulma (basit bir ilgisizlikten bunamaya kadar gidebilir), özellikle ayağa kalkınca olan tansiyon düşüklüğü, göz kararması, çarpıntı, kabızlık, cinsel işlev bozukluğu sayılabilir.

Günümüzde Parkinson hastalığının hem tanısında hem de tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Hastalığa yönelik yapılan basit ameliyatlar, sürekli ilaç salınımı yapan pompalar, deriye yapıştırılan ilaçlar, ince bağırsakta çözünen ilaçlar bunlardan bazılarıdır.

Tedavide esas olan eksik maddelerin yerine konmasıdır. Hastalıktaki sorun "dopamin" eksikliği olduğundan bu madde bir şekilde beyinde tamamlanmalıdır. Günümüzde bu yönde en güçlü ilaçlar L-Dopa denilen maddeyi içeren ilaçlardır. Bunlar dışında dopamin gibi davranan agonist diye tabir edilen ilaçlar da oldukça etkindir. Önemli olan hangi hastada hangi ilacın hangi dozda ve ne şekilde kullanılacağına karar vermektir.

Yeni Tedaviler

Derin beyin stimilasyonu veya ablasyonu:
Parkinson hastalığında bir takım özel beyin bölgelerinin işlevi durdurulduğunda hastalarda iyileşme olmaktadır. Bu işlem hasta uyutulmadan basit ama milimetrik doğrulukta hedefi bulmayı gerektiren bir işlemdir. Bu özel beyin bölgeleri iki şekilde işlevsiz hale getirilebilir.

O bölgedeki hücrelerin yakılması (ablasyon) bu işlem geri dönüşsüzdür ve uygun hedef şaşırılırsa istenmeyen sonuçlar olabilir.

Mevcut bölgeye elektrodlar konularak yüksek frekanslı elektrik akımı ile o bölgenin susturulması. Bu işlem geri dönüşlüdür ve pil adı tabir edilen alet ile çeşitli ayarlamalar yapılarak bölge ve güç ayarlaması yapılabilir.İşlem başarısız olsa bile elektrodlar çıkarılabilir ve beyne hasar verilmeden eski hale dönülebilir.

Bu tedavi uygun hastaya yapılırsa sonuç verir. Yanlış anlaşılmaması gereken bir nokta da bu ameliyat ile her şeyin ortadan kalkmayacağıdır. Yani hasta gene ilaç kullanmaya devam edecektir ama muhtemelen daha düşük dozlarda kullanacaktır. Ya da ilaç kesilebilse bile belli bir süre sonra tekrar başlanması gerekecektir.

Bir diğer önemli nokta da hangi hastanın hangi cerrahi yöntemden yarar göreceğine karar vermektir. Hastanın takibi de hem cerrahi yönteme alışık hem de Parkinson alanında deneyimli bir nörolog tarafından yapılmalıdır.

Apomorfin pompası:

Hastaların koltuk altında taşıyacakları ufak bir alet ile hastaya sürekli ilaç (apomorfin) verilebilir. Sürekli ilaç verilmesinin özellikle beklenmeyen donmaları, doz sonu kapanmaları olan hastalarda yüz güldürücü olabileceği bilinmektedir. Bu yöntem her hasta için uygun değildir, bu nedenle kimin bu tedaviden yarar göreceği konusunda deneyimli bir hekim karar vermelidir.

Deriye yapıştırılan ilaçlar:

Henüz ülkemizde bu ilaçlar bulunmamaktadır. Buna karşın bu ilaçların en büyük avantajları 24 saat sürekli etkin olabilmeleridir. Bilindiği üzere özellikle hastalık ilerledikçe hastalar çok daha sık sayıda ilaç almak zorunda kalmaktadır.

Klasik tedavi:

Klasik tedavi içinde mucizevi bir ilaç olan L-Dopa ve ondan daha sonra keşfedilen Dopamin agonistleri bulunmaktadır. L-Dopa maddesi doğrudan verildiğinde beyne ulaşamaz, bu nedenle vücut içinde yıkılımını engelleyecek bir madde ile verilmelidir.

Bu şekilde ülkemizde Madopar ve Sinemet adı altında iki ilaç bulunmaktadır. Bu ilaçlara COMT inhibitörü denilen L-Dopa.2nın etkinlik süresini uzatan maddeler de eklenmiştir. Ülkemizde bu şekilde Stalevo isimli ilaç bulunmaktadır. L-Dopa içeren ilaçların erken yaştaki hastalarda uzun süreli kullanımı istemsiz hareketler gibi yan etkiler ortaya çıkabilir.

Bu nedenle hangi hastada kullanılacağına hasta özelinde karar verilmelidir. L-dopa içeren ilaçlar haricinde dopamin agonistleri denen diğer grup ilaçlarda ülkemizde mevcuttur. Bunlar arasında Pexola, Reqip, Permax, Trivastal, Dopergin gibi ilaçlar sayılabilir. Etkinlikleri L-Dopa içeren ilaçlardan düşük olsa da etkinlikleri ve yan etki profilleri hasta özelinde değerlendirilip seçilmelidirler. Son dönemde beyinde dopamin maddesinin yıkılımını azaltarak miktarını arttıran Rasajilin (Azilect) ülkemizde kullanıma girmiştir.

Bu bilgiler ışığında Parkinson hastalığı tedavisinin hastanın bulguları, yaşı ve eşlik eden diğer bulgulara göre yapılması, hangi hastanın ilaç tedavisi dışındaki yöntemlerden fayda göreceğine karar verilmesi gerekir.

Bir Parkinson hastası poliklinikte değerlendirilirken

Hastanın kesin Parkinson hastası olup olmadığından emin olunmalıdır. (Bazen basit bir titreme hastalığı-tremor, ya da Parkinson bulguları ile giden başka hastalıklar Parkinson hastalığı ile karışabilir ve bunların tedavisi ve gidişatı çok farklıdır.)
Hastalığın evresi belirlenmelidir.

*Hastanın L-Dopa cevabı olup olmadığına bakılmalıdır.

*Hastanın yaşı, hastalığın evresi, muayene ve laboratuar bulgularına göre hasta özelinde tedavi başlanmalıdır

*Hastaların sık kontrollerle ilaçları düzenlenmelidir ve uygun dozlar bulunmalıdır.

*Uygun hastalar cerrahi seçeneğine yönlendirilmelidir.

*Parkinson hastalığının motor bulguları dışında diğer bulguları da değerlendirilip (örneğin bunama, zihinsel bozukluklar, depresyon, kabızlık, tansiyon düşüklüğü.vs) bunlara yönelik tedaviler ve düzenlemeler yapılmalıdır.

*Yaşlı hastalarda mevcut olabilecek kalp, damar hastalıkları, prostat, kemik erimesi gibi durumlar da incelenmeli ve hastaya bütüncül bir bakış sağlanmalıdır.

Bu maddelerin işler bir şekilde uygulanması için spesifik Parkinson hastalığı poliklinikleri en uygun ortamlardır.