Pek çok araştırma, terapötik ittifakın sonuç ve 1-3 bırakma ile ilişkili olduğunu ve terapötik ilişki kopukluklarının başarılı bir şekilde onarılmasının daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. 4 Aşağıdaki vaka örneği, tedavide birçok zorluk yaşayan bir hastayla terapötik ilişkideki bir çatlağı nasıl aşabildiğimi göstermektedir.
Majör depresif bozukluk, tekrarlayan, orta ve sınırda kişilik bozukluğu olan 55 yaşındaki kadın hastaya “Nancy” teşhisi koymuştum. Nancy, 13 yaşındayken başlayarak birçok türde tedavi görmüştü -bilişsel davranışçı terapi (CBT) olmasa da).
İlk başta, Nancy tedaviye iyi yanıt verdi. Gününü yapılandırmak için çalıştık - sabah 10'da yataktan kalkıp bir sabah rutini (duş, giyinme, kahvaltı yapma, ilaç alma, terapi notlarını okuma vb.) ona bir zevk, başarı, bağlantı veya amaç duygusu. Ayrıca programını izlemesine engel olabilecek düşünceleri de tahmin ettik ve onlara sağlam yanıtlar geliştirmesine yardımcı olmak için Sokratik sorgulamayı kullandım. Sonra, her sabah ve pro re nata temelinde okuması için yanıtları yazdık. Tipik bir örnek:
Otomatik düşünce: Bunu yapamam.
Cevap: Bunu yapmanın zor olduğu doğru ama imkansız değil. Evimin çatısına atlamak gerçekten imkansız olurdu. Bir deney yapmaya ve kendimi sadece 5 dakika denemek için zorlamaya değer çünkü gerçekten daha iyi olmak, ailem ve arkadaşlarımla yeniden bağlantı kurmak ve sadece normal hissetmek istiyorum. Bu şeyler benim için gerçekten önemli.
Beşinci seansımızın sonunda, Nancy biraz daha iyi, biraz daha kontrollü ve biraz daha umutlu hissediyordu. Ancak 6. seansta bir zorluk çıktı. Seans her zamanki gibi devam etti. Bir ruh hali kontrolü yaptık. Nancy'den önceki seansımızdan bir güncelleme yapmasını istedim, kendini biraz daha iyi hissettiği zamanlara odaklandım ve ona artık sürekli olarak yataktan kalkabilmenin, sabah rutinini yapabilmenin, bir şeyler yapabilmenin onun için ne anlama geldiğini sordum. evinin etrafında biraz temizlik yapın, düzenli yemek yiyin ve bir dereceye kadar ustalık ve zevk yaşayın. Düşündüğünden daha yetenekli olduğunu, hayatının kontrolünü beklediğinden daha fazla ele geçirebildiğini ve bunun gelecek için iyiye işaret ettiğini kabul etti.
Sonra gündemi belirledim. Seans sırasında hangi problemler veya hedefler üzerinde çalışmak istediğini sordum. Programına kişilerarası etkinlikler eklemeye odaklanmaya karar verdik. Görüşmemiz sonucunda kendisine önümüzdeki hafta uygulayacağı bir eylem planı oluşturdu ve terapi notlarına ekledi. Sonra sadece birkaç dakikamız kaldığını fark ettim ve Nancy'den seans hakkında geri bildirim istedim.
Bu noktada Nancy, "Ah, hayır. Daha fazla zamana ihtiyacım var! Annemin ziyarete geleceğini söylemeyi unuttum ve ne yapacağımı bilmiyorum!” Nancy'ye üzgün olduğumu söyledim ama ona hemen fazladan zaman veremedim. Önümüzdeki birkaç gün içinde başka bir seans veya yarım seans planlamayı teklif ettim. Beni öfkeyle geri çevirdiğinde, onunla en azından kısa bir telefon görüşmesi yapmayı teklif ettim. Çok üzüldü ve bağırdı, “Anlamıyorsun. Şimdi seninle konuşmaya devam etmeliyim !”
Nancy'nin intihara meyilli olmadığını, depresyonunun bir nebze olsun hafiflemeye başladığını ve annesinin pek çok ziyaretini bensiz atlattığını biliyordum. Amacım gelecek hafta döneceğinden emin olmaktı. Ben de kabul ettim, "Nancy, gerçekten seni hayal kırıklığına uğrattığımı hissediyor olmalısın." Seve seve ve yürekten kabul etti. Sonra ona bir seçenek sundum. “Nancy, 2 şey önermeme izin ver. Seni ne kadar hayal kırıklığına uğrattığımı bana bildirmen çok önemli. Bu yüzden, hemen resepsiyon alanında bana bir mektup yazmanızı istiyorum.” Yüzünü buruşturdu. "Ya da bunu yapmak istemiyorsanız, ruh halinizi kontrol etmeden, gündemi belirlemeden veya başka bir şey yapmadan önce bana doğrudan söylemenizi sağlayarak önümüzdeki haftanın seansına başlamak istiyorum." Nancy öfkeyle yanıtladı, "Pekala, sana mektup yazmak için zaman ayırmayacağım! Ama haftaya gelip sana söyleyeceğim."
Ertesi haftaki seansımıza hızlıca ilerleyin. Söz verdiğim gibi, "Nancy, geçen seansta seni ne kadar hayal kırıklığına uğrattığımla başlasak sorun olur mu?" diye sorarak başladım. O, "Gerçekten yaptın. Gerçekten yardıma ihtiyacım vardı ve sen bana vermedin.” Tepkisini kavramsallaştırmak için, " Sana fazladan zaman vermemiş olmam senin için ne anlama geliyordu ? " diye sordum. "Pekala," dedi bana, "belli ki beni umursamıyorsun." Bu ifade Nancy'nin çarpık otomatik düşüncesiydi. Bunu ele almadan önce, yanlış olmasına rağmen, geri bildirim için ona olumlu pekiştirme sağladım. "Bunu bana söylemen iyi oldu, Nancy." Sonra bir öneri ile devam ettim. "Bana öyle geliyor ki, bu düşüncenin %100 doğru mu, %0 doğru mu, yoksa ortada bir yerde mi olduğunu öğrenmen senin için gerçekten önemli olacak."
Nancy bilişini değerlendirmeyi kabul etti. Onu önemsediğime ya da umursamadığıma dair kanıtları incelerken, altında yatan bir varsayımı dile getirdi. “Ama gerçekten umursasaydın, bana %100 verirdin.” Onu bu varsayımın sonucu hakkında sorguladım. "Ve yapmadığım için%100 vereyim, bu umursamadığım anlamına mı geliyor?” "Elbette" anlamında başını salladı. Daha sonra, ona %100 verebildiğim fikrini değerlendirmesini sağladım. Örneğin, "Size %100 vermek, istediğiniz zaman ofisime gelebileceğiniz anlamına gelmez mi ve hangi hastayla görüşüyorsam ara verip işimiz bitene kadar beklemesini istemek zorunda kalacağım anlamına gelmez mi?" diye sordum. Birkaç örnek daha verdikten sonra derin bir iç çekti ve “Sanırım bana %100 veremezsiniz” dedi. Başka bir öncü soru sordum. "Yani seni umursuyor olmam mümkün mü - ve belki de gerçekten sorun senin varsayımın mı? " Tekrar iç çekti ama kabul etti.
Birkaç dakika sonra, seansın bu bölümünden öğrendiklerini 2 önemli ilişkiye genelleştirmesine yardımcı oldum. Ona sordum, “Son zamanlarda başka biri hakkında böyle bir fikriniz oldu mu? Size %100 vermediği için başka birinin umursamadığını mı düşündünüz?” Soruyu düşündü ve bir kuzeni ve oldukça yakın bir arkadaşıyla olan etkileşimlerinde aynı yararsız varsayım altında hareket ettiğini fark etti. Her iki durumda da, kendini kötü bir şekilde hayal kırıklığına uğramış hissetmiş ve diğerlerinin davranışlarını umursamadıklarının işaretleri olarak yorumlamıştı. Yaptıkları (veya yapamadıkları) için alternatif açıklamalar aradığımızda, ona %100 vermemelerinin makul olduğu ve muhtemelen umursadıkları sonucuna varabildi. Tedavide biraz sonra,
Bu, bu belirli hastanın tedavi sırasında ortaya çıkardığı zorluklara sadece 1 örnekti. Ne zaman yeni bir meydan okuma ortaya çıksa, zorlu davranışı ve güçlü duygusal tepkiyi bilişsel model bağlamında kavramsallaştırdım. Nancy'ye belirli bir davranışa veya olumsuz etkiye yol açan, geri bildirim için onu olumlu yönde güçlendiren, düşüncenin anlamını tespit eden ve genellikle bilişleri değerlendirmeyi, problem çözmeyi veya her ikisini birden içeren bir strateji planlayan ne düşündüğünü sordum. Bu temel BDT teknikleri, Nancy ile olan bu kopukluğu düzeltmeme yardımcı oldu ve tedavi boyunca zorluklarla karşılaşan birçok hastayla güçlü terapötik ilişkiler geliştirmeme ve sürdürmeme yardımcı oldular.
Dr Beck , bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve iyileşmeye yönelik bilişsel terapi (CT-R), CBT'de sertifikalandırma ve çevrimiçi olarak son teknoloji ürünü eğitim sağlayan kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan Beck Bilişsel Davranış Terapisi Enstitüsü'nün başkanıdır. CBT ve CT-R'de araştırma yürütmenin ve önde gelen küresel bir kaynak olarak hizmet etmenin yanı sıra çeşitli CBT ve CT-R konularında kurslar. Dr Beck aynı zamanda Pennsylvania Üniversitesi Perelman Tıp Fakültesi'nde psikiyatride klinik psikoloji profesörüdür. 100'den fazla makale ve bölümün yanı sıra profesyoneller ve profesyonel olmayanlar için Bilişsel Davranış Terapisi: Temeller ve Ötesi, 3. baskı veZorlu Problemler için Bilişsel Terapi: Temeller Çalışmadığında Ne Yapmalı . CBT'nin çeşitli uygulamaları hakkında ulusal ve uluslararası yüzlerce sunum yaptı ve 130'dan fazla ülkede sağlık ve ruh sağlığı profesyonelleri tarafından alınan Beck Institute'un çevrimiçi CBT eğitim kurslarının birincil geliştiricisidir. Dr Beck, Philadelphia banliyösünde Beck Enstitüsü'nün kendi kliniğinde çok çeşitli zorluklar yaşayan hastaları tedavi eden klinik bir vaka yükünü sürdürüyor.
Referanslar
1. Horvath AO, Bedi RP. The alliance. In: Norcross JC, ed. Psychotherapy Relationships That Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford University Press; 2002:37-69.
2. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 2000;68(3):438-450.
3. Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy-oriented treatment for borderline personality disorder. Cogn Behav Pract. 2000;7(4):413-419.
4. Safran JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Repairing alliance ruptures. Psychotherapy. 2011;48(1):80-87
Bu içerik Google Traslate aracılığıyla otomotik olarak hazırlanmıştır. İçeriğin özgün sayfasına aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
https://www.psychiatrictimes.com/view/cognitive-behavioral-therapy-for-a-challenging-patient