Dikkat Eksikliği Olan Çocuklar Büyüdü -Yetişkin Dikkat Eksikliği Üzerine Bir Akademik Derleme -
Psk. Zehra AĞIR / Aktüel Psikoloji
Günümüz çocuklarının en büyük problemlerinden biri olarak gösterilen hiperaktivite ve dikkat bozukluğu (DEHB) yaklaşık otuz yıllık bir geçmişe sahip ve bu otuz yılda üzerinde en çok araştırma yapılan en çok tartışılan sorunlardan biri. Çocuklarla ilgili araştırmalar devam ederken uzmanlar için bu otuz yıl çocuk hiperaktiflerin yetişkinliklerinde ne olduğunu görme fırsatı da verdi. Sonuçlar bu çocukların bazılarının normale dönerken bazılarının hayatları boyunca dikkat dağınıklığı ve hiperaktiviteyle mücadele etmek zorunda kaldıklarını, sorunun değişiklikler gösterse de hayatın bir çok alanını etkilerinin sürdüğünü gördüler. Böylelikle alanda yeni bir araştırma konusu oluştu; yetişkin hiperaktivite ve dikkat bozukluğu.
Dikkat Eksikliği/Bozukluğu (DEB) üç temel semptomu içerir; dikkatsizlik, bilişsel aktivite ve davranışlar üzerinde olumsuz etkileri olan consantrasyon bozukluğu ve dürtüsellik. Genel tanım ise görsel işitsel görevlerde, özellikle monoton durumlarda çabuk sıkılma, davranış kontrolünde zorluk, tepkinin seviyesi ve uygunluğunun ayarlanamaması ve consantrasyon gereken durumlarda ilgisiz uyarıcıları yok sayarak göreve odaklanamamadır.
DEHB aslında sadece DEB'in bir alt grubudur. DEB kendi içinde, sadece dikkat eksikliği olanlar, sadece hiperaktivitesi olanlar ve ikisi birlikte görülenler (DEHB) olarak üç alt tipten oluşur. DEHB de hem yetişkinlerde hem çocuklarda uygunsuz ve aşırı motor aktivite, hareketsiz kalmada zorlanma ve sonuçlarını düşünmeden hareket etme eğiliminde olmak, hayatları boyunca bu grupta problem oluşturur (Pary et. al., 2002).
Uzmanlar DEB'nin görülme sıklığının yetişkinlerde %2 olduğu görüşündeler (Wender, 1998; Pary et al., 2002). Ayrıca %4 olan DEHB'in semptomlarında yetişkinliğe doğru her beş yılda bir %50 düşüş gösteriyor.DEHB daha çok çocuklarda görülen tip, yetişkinliğe doğru hiperaktivite kısmı azalıyor ve sadece dikkat eksikliğinin olduğu tip (DEB) baskın hale geliyor ve bu gurupta çocuklukta var olan semptomlar yetişkinlikte de devam ediyor. Yetişkinlikte devam eden durumlarda genetik geçiş daha sık görülüyor (Hill, 1996; Faraone et al. 2001; Pary et al., 2002).
Uzmanlara göre bozukluğun etiyolojisinde ise DEB'de dopaminerjik, noradronerjik ve serotonerjik sistemde var olan fonksiyonel bozukluklar etkili çünkü mesocortikal dopamin, bilginin işlenmesi, yönetici işlevlerin oluşumu, hafıza ve dikkat gerektiren detayların algılanması gibi DEB'le direkt ilişkili olan fonksiyonlar için çok önemli bir nörotransmiter.
DEHB'nun genetik yapısı üzerine yoğunlaşan araştırmacılara göre dopamine D4 ile HEDB'nin ilişkisi bize alkol bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğunun genetik etkisiyle paralellik gösteriyor. Diğer bir deyişle DEHB olan ailelerde DEHB görülmeyen ailelere göre alkol kullanımı ve antisosyal davranış bozukluğu daha yaygın görülüyor (Muglia, et al.2000; Pary et al., 2002).
Beyin çalışmaları ise prefrontal ve caudate çekirdeği alanındaki düşük metobolik aktiviteyle DEB arasında pozitif korelasyon olduğunu gösteriyor. Bu bölgedeki anormallikler ise planlama, karar verme ve zaman algısında yaşanan zorluklar olarak ortaya çıkıyor (Castellanos., 1994; Pary., 2002).
Buna ek olarak, yine bu araştırmacılara göre, beyin ve beyin miktarında, DEHB olanlarda normal populasyondaki tüm beyin ağırlığı oranıyla kıyaslandığında %4 oranında bir azlık olduğu görülüyor. Çevresel risk faktörleri, hamilelik dönemi complikasyonları, düşük doğum kilosu, fetüsün tütün ve alkole fazla maruz kalışı da bireyin DEB ile yakından ilgili olan nörolojik gelişimini olumsuz etkileyen önemli nedenler.
West'e göre DEHB'de genetik etki çok büyük, tek yumurta ikizlerinde bu oran %80-90 iken çift yumurta ikizlerinde yaklaşık %30. Evlat edinilmiş DEB'li çoçukların akrabalarında DEB görülme sıklığı da yine biyolojik akarabalar göre düşük ama bu, durumun tamamen genetik olduğunu göstermeye yetmiyor. Bu durum bize aile tutumunu ve içinde yaşanılan çevrenin de DEB'de etkili nedenlerden biri olduğunu gösteriyor.
Aile ve çocuk ilişkisi DEB'in gelişiminde önemli etkenlerden biri, buradaki ilişki çift yönlü şekilde oluşuyor, hem çoçuğun davranışı aileyi etkiliyor hem de aileninki çocuğu. Böylece çocuk dolaylı olarak kendi davranışlarıyla kendi çevresini olumsuz etkileyerek yine kendine dönük risk faktörlerden biri haline getirmiş oluyor (Syender, et al., 2005; Lifford, et al., 2008). Ailenin çocuğun dürtüsel ve uygunsuz davranışına karşı gösterdiği reddetme tutumu çocuk DEB'inde dışa dönük davranışların en büyük nedeni olarak kabul ediliyor, özellikle DEHB olan çocuklarda bu daha da belirgin hale geliyor (Moris et al., 2003; Lifford, et al., 2008). Buna ek olarak DEHB'li ve normal çocukların karşılaştırıldığı çalışmalarda DEHB'i olan grup daha fazla uyumsuz ve tartışmaya dönük davranışlar gösteriyor. Bu çocukların ailelerinde de diğer grubun ailelerine göre psikolojik problemlerin bir çoğunda karşılaştığımız bir tarzda, çok daha fazla otoriter, yönlendirici ve kontrollü tutum sergilendiği görülüyor. Çevresel risk faktörleri; düşük gelir, ailelerin boşanma oranı ve aile bireylerinin antisosyal davranışları DEBde çocuk için risk faktörüyken, yetişkin DEBinde bir sonuç haline geliyor (Barkley, et al., 1991; Barnow, et al.,2006).
Çocuklukta dikkatini toplamada zorlanma, dürtüsellik ve hiperaktivite hakimken yetiskinlerde bunların yerini unutkanlık, detay gerektiren işlerden çok çabuk sıkılma, koyduğu şeylerin yerini unutma gibi özellikler alır. Dikkat eksikliği olan yetişkinler genelde tembellikle ve motivasyon eksikliği ile suçlanırlar. Ayrıca yine bu yetişkinlerde sürekli bir telaş hali, çok fazla konuşma, bir iş için normal bitirme süresinin iki katı ya da daha fazla zaman harcama, çabuk sıkılma, ruh halinin sık ve çabuk değişmesi ve güvensizlik hissi genel şikayetlerdir (Biederman, 1998; Pary, 2002).
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) kriterlerine göre çocuklukta DEB'ingörülme oranı % 3-7 arasında iken yetişkinlikte bu oran net bir şekilde verilemiyor. Yetişkin DEB'i teşhisi için yedi yaş öncesi hakkında da bilgi gerekiyor. Buna ek olarak semptom birden çok alanda (iş, ev, adademik alan, ev..) olumsuz etkilerinin olması gerekliliği var. Ayrıca DSM-IVde verilen semptomlardan enaz 6 tanesinin (dikkatin sağlanması ve sürdürülebilmesinde zorlanma, aşırı unutkanlık, yüzyüze iletişimde karşıdakini dinleme de güçlük, el ve ayaklarda aşırı hareketlilik, bir sandalyede oturamama, durmadan konuşma isteğinde olma,..) olması bekleniyor (Amerikan Psychiatric Association, 1994). Semptomların sürekliliği de gerekli, bu sebepten uzun süredir birlikte olduğu, beraber yaşadığı insanlardan bilgi alınması da doğru teşhis için önemli. Wender Utah Rating Scale (şizofren, duygu durum ve kişilik bozukluklarının teşhisinde kullanılan bir tür test) yetişkin DEB'inde kullanılıyor, test bu amaçla hazırlanmadığı halde verilerde testin DEBdeki doğruluğu testin kullanılmasında herhangi bir sorun oluşturmuyor.
Hudziak'a göre normal toplumda bile DEB'in belirtilerini görmek mümkün ve1998'de yaptığı bir çalışmaya göre normal populasyon (7-18 yaş aralığında) %40ının bu semptomlardan 1-3tanesini gösteriyor.
DEHBde cinsiyetlere göre oran çocuklarda E:K oranı 5:1 iken yetişkinlerde oran 1:1, bunun iki olası nedeni var. Birincisi çocuklar için var olan kriterlerin daha çok erkek çocuklarının davranışlarını temsil etmesi, ikinicisi ise yetişkinliğe doğru hiperaktivitenin erkeklerde zamanla azalması ve kızlarda artış göstermesi. Bu değişkenliğin nedeni ise dopamin reseptorlerinin (DEBde en etkili neurotransmitter) erkeklerde ergenliğin sonuna kadar testestorona bağlı olarak artış gösterirken, kızlarda ergenliğin sonunda östrojen üretimiyle birlikte artış göstermeye başlaması, bu durum bize cinsiyet farkının değil yaş faktörünün etkili olduğunu gösteriyor.
DEB birlikte seyrettiği bir çok davranışsal ve sosyal problem var ve bu problemler bazen asıl DEBin teşhisini güçleştirebiliyor. Ailenin DEHB'li çocukların aile ve arkadaş çevresinde kabul görmemeleri ve okul hayatındaki diğer başarısızlıklarla birlikte oluşan problemler DEB devam ederse çocukluktan yetişkinliğe geçişte artarak devam ediyor (Barnow, et al., 2006).
Yetişkin DEB'inde normal yetişkinlerle karşılaştırıldığında düzensiz ve süreklilik içermeyen ilişkiler, evlilik problemleri, finansal, akademik ve iş alanında hata yapma ve başarısızlık gibi bir çok problemle çok daha fazla karşılaşıyorlar (Sprencer, 1998; Pray et al., 2002). Bütün bu olumsuzlukların beraberinde getirdiği özgüven eksikliği, hayattan tatminsizlik, alkol, tütün, madde bağımlılığı ve trafik kazası gibi durumlarda DEB'li yetişkinlerde oldukça yüksek oranda (Okie, 2006).
Frazier (2007)' e göre DEB özellike matematik ve imla kurallarında negatif etkiye sahip ama özellikle okuma performası üzerindeki olumsuz etkisi en belirgin sorun. DEBin akademik başarı üzerindeki negatif etkisi yaşla birlikte (muhtemelen hiperaktivitenin azalmasıyla bağlantılı olarak) ve geliştirilen başa çıkma yöntemleriyle ( tekrar tekrar yapılan kontroller gibi) birlikte düşüş gösteriyor. Geliştirilen bu stratejiler başarıyı yükseltse bile fazla enerjı ve zaman kaybına neden olarak yaşam kalitesini düşürüyor.
Yetişkin DEB'inde antisosyal kişilik bozukluğu, madde bağımlılığı ve anksiyete bozukluklarıyla birlikte seyredebiliyor. DEBli yetişkinlerin %51'i genel anksiyete bozuklukluğu, %27-47'si madde kullanımı, %12-20'si antisosyal kişilik bozukluğu (Biderman, 1998; Pray et al., 2002) %37'si depresyon (Dowey, 1997; McGough et al., 2005) %10'u major depresyon ve %13'ü obsesif-kompalsif (Shekim,1990;McGough et al., 2005) riski taşıyor. Ayrıca DEBli çocuğu olan ebeveynlerin diğer ebeveynlerle karşılaştırıldığında %87 sinin en az bir %56'sının en az iki psikiatrik bir rahatsızlığı olduğu görülmüştür, normal populasyonda bu oran %64 ve %27'dir.
Yetişkin DEB'i hala yeni ve üzerinde yapılacak yeni araştırmalara açık bir konu. Bu konu da olumsuz görüşler ve yoğun eleştiiriler de var. Bunlardan biri, dikkat eksikliği için ilaç üreten firmaların sorunu körüklediği ve aslında bunun bir bozukluk olmadığı, ve bunu da çocuklardan sonra yetişkinlere de ilaç satma için yapılan bir reklam politikası olduğu düşüncesi. Bu görüşü savunanların diğer bir tezi ise burda bahsedilen semptomların bir çok insanda görülebileceği ama durumun buı kadar büyütülme nedeni başarısız insanların suçlamayı kendilerine değil de DEB'na atfederek elde ettikleri psikolojik rahatlama hissi. Bu konuda DEB'li yetişkinler ise yaşadıkları güçlükleri düşündüklerinde DEBin ne kadar büyük bir sorun oluşturduğunu diğer insanların anlamasının güç olabileceğini sölüyorlar. DEBli yetişkinler en çok, yüksek zeka düzeyi ve kabiliyetlere sahipken bile başarısız olmanın oluşturduğu tatminsizlik ve mutsuzluk hissinden şikayetçi ve bu sorunu yok sayarak bir yere varılamayacağını , en azından sorunu kabul edip çözmek adına araştırmalar yapılması gerekliliğini görüşündeler.
Sorunun belirgin bir tedavisi yok, ilaç desteği olsa da uzun vade de kişinin hayatını buna göre yönlendirmesi iş seçiminde (yaratıcı ve spor faliyetlerinde başarılı oldukları görüşü hakim) bu durumu olumlu yönde kullanabilecekleri işler seçmeleri, akademik hayatta farklı çalışma yöntemleri denemeleri gibi birçok farklı öneri var. Yine de DEB hala üzerinde yeterli bilgiye sahip olduğumuz bir sorun değil. Gelecekteki çalışmalar konu üzerinde daha çok bilgi sahibi olmamızı sağlayacak.
Kaynakça
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: APA.
Barnow, S., Schuckit, M., Smith, T. & Freyberger, H. (2006). Predictors of Attention Problems for the Period from Pre-Teen to Early Teen Years. Psychopathology, 39, 227-233.
Conrad, P. & Potter, D. (2000). From hyperactive children to ADHD adults: Observations on the expansion of medical categories Social Problems, 47, 559-571.
Chu, S. (2003). Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) part one: a review of the literature. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 10, 218-227.
Frazier, T., Youngstrom, E., Glutting, J. & Watkins, M. (2007). ADHD and Achievement: Meta-Analysis of the Child, Adolescent, and Adult Literatures and a Concomitant Study With College Students. Journal of Learning Disabilities, 40, 49-66.
Lifford, K., Harold, G., & Thapar, A. (2008). Parent-Child Relationships and ADHD Symptoms: A Longitudinal Analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 285-296.
McGough, J. & Barkley, A. (2004). Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The American Journal of Psychiatry,161, 1948-1956.
McGough, J., Smalley, S., McCracken, J., Yang, M. et al. (2005). Psychiatric Comorbidity in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Findings From Multiplex Families
The American Journal of Psychiatry, 162, 1621-1628.
Pary, R., Lewis, S., Matuschka, P., Rudzinskiy, P., Safi, M. & Lippman, S. (2002). Attention Deficit Disorder in Adults. Annals of Clinical Psychiatry, 14, 105-109.
Okie, S. (2006). ADHD in Adults. The New England Journal of Medicine, 354, 2637-2642. Woodman, E. & Keltner, N. (2002). Messy purse girls: Adult females and ADHD
Perspectives in Psychiatric Care, 38, 69-73.