Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü DSM'yi Yüzüstü Bırakıyor

Bir aksilik olmazsa 22 Mayıs 2013'te DSM V piyasaya sürülecek. DSM V'in yayınlanacağı bugünlerde Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün DSM V'e yönelik eleştirileri dünya basınında artarak yer almaya devam ediyor. Psikolog Marianna Vasiliadiz, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün DSM V'e yönelik eleştirel tutumunu policymic.com sitesi yazarlarından Sam Bakkila'nın  "Ruh Sağlığı Ulusal Enstitüsü Psikiyatrinin İncili Olan DSM'yi Yüzüstü Bırakıyor" başlıklı makalesinden Aktüel Psikoloji okuyucuları için çevirdi.

Yazar: Sam Bakkila / policymic.com[i]

Çeviri: Psikolog Marianna Vasiliadiz

 "Ruh Sağlığı Ulusal Enstitüsü Psikiyatrinin İncili Olan DSM'yi Yüzüstü Bırakıyor"  

Psikiyatri tarihi, yasal ilaç tedavisi bağımlılığı, yanlış teşhis ve yanlış dozda ilaç tedavisi hikayaleriyle doludur. Bu alanda, DSM'de belirtilen tanısal sistemin bilimsel ve klinik olarak kesin olduğu iddia edilse de, klinik deneyim ve bilimsel kanıtla desteklenen yanlış teşhis ve yersiz ilaç kullanımı deneyimleyen hastaların aynı fikirde olmadığı görülmüştür.

NIMH (National Institute of Mental Health) bir kaç hafta önce araştırmalarına DSM'de tanımı yapılmış ruhsal bozukluk tanı kriterlerini göz önünde bulundurmaksızın yön vereceğini belirtti. Bu, en büyük ruh sağlığı araştırma fonunun artık araştırmalarını DSM tanı manuelinde bulunan depresyon, anksiyete, bipolar kişilik bozukluğu ve şizofreni gibi kategorilere  dayandırmayacağı anlamına gelmektedir.

Bu radikal karar araştırmacıların ruh sağlığı çalısmalarına olan yaklaşım şekillerini değiştirebilir.

Yaklaşık 1,5 milyar dolarlık bir bütçeye sahip bir Ulusal Sağlık Enstitü merkezi olan NIMH en geniş ruh sağlığı ve hastalıkları araştırma enstitüsüdür.

NIMH'ın DSM kriterleri dışında bir yol izleyecek olması, araştırmacıların psikiyatrik tanıları geliştirmesinde, devamlı olarak ruh hastalıkları alanında yetersiz tedavi gören ve yanlış ilaç tedavisine maruz kalan bir toplumun iyileştirilmesine uzun vadede engel olacak bir eylem değişikliliğidir.

NIHM Yönetim Kurulu Başkanı Dr.Thomas Insel, DSM el kitabı güvenirliliğini geliştirip ruh sağlığı tedavisini çeşitli sağlık uzmanları arasında standardize etmiş olduğu halde, tanısal kriterlerinin henüz temeli oluşturan bilimsel geçerlilikten yoksun olduğunu açıkladı ve ekledi: ''Bizim iskemik kalp hastalığı, lenfoma, veya AIDS tanımımızın aksine, DSM tanısı objektif laboratuar ölçümüne değil, bir takım klinik semptom kümesi ile ilgili olan bir konsensusa dayanır. Bu yaklaşımı tıbbın diğer alanlarına uygulayacak olursak, göğüs ağrısının yapısına veya ateşin niteliğine dayanarak tanısal sistemler oluşturmamız gerekecektir"

DSM artık hasta gören ve araştırma yapan psikologların ve psikiyatristlerin incili olmaktan çıktı.

NIMH'ın, on yılı aşkın bir süredir üzerinde çalışılan DSM'in en yeni sürümünden bir kaç hafta önce yaptığı duyuru, bazıları tarafından DSM ve APA'nın otoritesine karşı yapılan bir indirgeme hareketi olarak değerlendirildi.

Belki de bilimsel olarak tanımsal kriterleri yenilenmeye en elverişli hastalık DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) olarak bilinen dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite bozukluğudur. DEHB bilimsel olmayan bir şekilde teşhis edilmektedir ve bu bozukluğu tedavi etmekte kullanılan ilaçlar suistimal edilmektedir.

DEHB tedavisinde kullanılan en yaygın ilaçlardan olan Adderall ve Vynase bağımlılık ve suistimal potansiyeli oldukça yüksek olan anfetamin tuzu içermektedir.

Adderall ve Vynase ve yüksek mertebede bağımlılık yaratan diğer uyarıcı DEHB ilaçları "İlaç Uygulama Kurumu" tarafından, kokain ile aynı kategoride olan Schedule II ilaçları arasında anılmaktadır. Araştırmalar gösteriyor ki, lise öğrencilerinin %35'i reçete olmadan Adderall denemiştir, ve bu ilacı reçeteli yasal yollardan kullanan hastalarda da bir çok bağımlılık problemi saptanmıştır.

Lisede sınıf başkanı olan ve tıp öğrencisi olmayı amaç edindiği sırada DEHB ilaçlarına bağımlı olup en sonunda hayatına son veren Richard Fee'nin hikayesi bu senenin başlarında New York Times gazetesinde yayınlanmıştı. Richard'ın hikayesi, lise kampüslerinde ve prensip sahibi olmayan, kısaca yasal olmayan yollarla ilaç sağlayanlarda kolayca bulunabilen tehlikeli ilaçlar hakkında ulusal bir tartışmaya yol açtı.

Richard'ın doktordan resmi reçete almış olması Richard ve ailesine sahte bir güven duygusu vermişti. New York Times makalesinde ise şöyle yazıyordu: Bay Fee oğlunun kendisine  ''Doktor bana benim için kötü olan bir şeyi vermez'' dediğini hatırlıyor. ''İlacı sokak köşesinden satın almıyorum.'' Richard'ın ailesi ilacın bağımlılık yaptığını ve Richard'da meydana gelen zihinsel bozulmaları farkettiklerinde ilaç tedavisini kesmesi için doktora yalvardıklarını, ancak doktorun Richard'a Adderall yazmaya devam ettiğini belirtti. Richard, ilacın nadir ancak oldukça tehlikeli yan etkilerinden olan halüsinasyon ve psikoz belirtileri ile hastaneye yatırıldıktan sonra, bağımlısı olduğu Adderall  ihtiyacını gidermek için kendi doktorunu bile kandırmayı başarmıştı.

Psikiyatrik kuruluşların verdiği  klasik cevap bu ilaçların kuvvetli olduğu, ancak deneyimli klinisyenler kontrolünde verildiği takdirde son derece güvenli olduklarıdır. Yukarıda anlatılan trajedi, onlara göre doktor hatası, ya da hastanın doktor tavsiyesine uymamasından, veyahut da ilaçlarının reçetede belirtildiği şekilde kullanılmamasından kaynaklanan talihsiz bir kazadır.

"Psychological Assasment" dergisinde yayınlanan bir araştırma, klinisyenlerin hala DEHB hastası olduğunu iddia eden hastaların doğru söyleyip söylemediklerini saptayacak araçları olamayabileceğini öne sürdü.

Araştırmada DEHB konusunda eğitlip bilgilendirilen denek lise öğrencileri, DEHB tanısı almalarına yetecek oranda DEHB semptom tanımı yapabiliyorlardı. Deneklerin verdiği cevaplar yüksek oranda makul cevaplardı. Ayrıca tanı kriterlerinde bulunan, "her bir semptomu belirtme hatası"na da düşmüyorlardı. Dahası klinisyenlerin DEHB ile basit dikkat dağınıklığını ayırmada kriter olarak kullandıkları çocukluk dönemi boyunca odaklanmada zorluk çekme durumunu da belirten bir çok denek oldu.

Bulgular gösterdi ki, DSM'nin de yönlendirdiği, sadece hastanın kendisi tarafından raporlanan semptomlara dayalı tanı, ve dolayısıyla reçete dağıtmakta direten doktorlar gerçek ve sahte DEHB arasındaki farkı anlayamayacak ve kontrollü maddeyi kötüye kullanımda suç ortağı sayılacaklardır.

Bir çok üniversitenin tıbbi kliniklerinde tanı konmamış öğrencilerin ilacı gelişigüzel kullanImlarını engelleyecek katı işlemleri ve kriterleri yürürlüğe sokmuş olsalar da, ilaç üniversitelerin final dönemlerinde yaygın bir sosyal paylaşım sitesi olan Twitter'ın trendleri arasında görünmektedir.

Yine "Psychological Assasment" dergisinde yayınlanan bir başka makalede, kişinin işleyen hafızasındaki sayı dizelerini depolama kapasitesini test eden Hane Hafıza Testi (Digit Memory Test) gibi bilişsel testlerin, gerçekte DEHB hastalığı olan hastalarla, hastalığı taklit eden hastaları ayırt edebildiği belirtilmektedir. Ancak bu testler APA tarafından tanının bir parçası olarak gerekli gösterilmemekte ve önerilmemektedir. Görünen o ki, bu durum NIHM'ın kararını haklı çıkarıyor. Semptoma dayalı tanı, biyolojik ve bilişsel testlere kıyasla oldukça hatalı ve suistimale açıktır.

Ruh sağlığı yönünden daha bilimsel olarak ispatlanmış testlere olan ihtiyaç NIHM'ın kararında merkezi önem taşımaktadır. NIHM'a göre biyolojiye ve spesifik bilişsel performans testlerine yönelim, ruh sağlığı tedavisinin geleceği konumundadır. NIHM Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Insel depresyon için yapılan biyolojik çalışmaların, anhedonya, duygusal değerlendirmelerdeki önyargılar veya psikomotor retardasyon gibi çeşitli rahatsızlıkların  incelenmesiyle altında yatan semptomlar arasındaki bağlantıların anlaşılabileceğini açıkladı.

Bunun ne anlama geldiğini anlamak için bu terimleri genel okuyucu için daha anlaşılır bir dile çevirmekte yarar vardır. Anhedonya normal şartlarda zevk alınması gereken faaliyetlerden zevk alma duygusunun kaybolma durumudur. Anhedonya DSM'de de belirtildiği gibi distimi, depresyon ve şizofreni gibi çeşitli ruhsal bozuklukların tamamlayıcısıdır. Psikomotor retardasyon, düşüncelerin yavaşlaması ve fiziksel hareketlilik, genellikle ağır depresyon, bipolar bozuklukta depresif dönem, ve son olarak psikiyatrik anskiyete ilaçlarının yan etkilerine işarettir.

Kabul görmüş tanısal kategorilerin çeşitli ve değişik manifestoları ile, bu iki semptomu sadece tanımlayıp açıklamak, gelecek araştırmaları DSM'e dayandırmanın ne kadar nafile olacağını gösterir. Bir çok depsresyon hastası psikomotor retardasyon (davranışsal gerileme) sergilememektedir, ve psikomotor retardasyonu olan bir çok hasta da depresyon dışında ruhsal bozukluklara sahiptir. Semptomun bilişsel ve biyolojik ilişkisini bulmak ve ilişkilendirmeler için bilimsel olarak geçerli testler belirlemek için araştırmacılar DSM'in ötesinde düşünmeyi başarabilmelidirler. Depresyon gibi bir rahatsızlıkta kesin olarak tek bir bilişsel, ya da nörobiyolojik durumu temsil edicek çok fazla varyasyon vardır. Bu durumu test etme girişiminde bulunmak parçalanmış bir nişan tahtasına nişan almak gibidir; mükemmel atışlar bile ıskalanabilir çünkü hedefimiz tam olarak belli değildir.

DEHB yaygın bir şekilde yanlış teşhisi yapılan ve doktor onaylı ilaç suistimalinin yaşandığı tek ruhsal bozukluk değildir. 1990'larda doktor reçetesi ile alınan Prozac gibi seretonin inhibitörleri yeni bir antidepresan sınıfıydı. "Prozac Notion" ve "Listening to Prozac" gibi yazılar insanlara eskisinden de mutlu, daha dirençli, daha olumlu olacağını garantileyen ilaçların dönüşümsel potansiyelini vurguladı.

Özellikle bu yeni nesil ilaçların hali hazırda iyi durumda olan insanlara pek fazla etki etmemesinden dolayı öngörüler meyvesini vermedi. Çokça kabul gören doktor yazar Siddartha Mukerjee New York Times'a yazdığı yazısında şöyle demiştir: "2012'ye hızla dönüş yapan ve bu kadar coşku ve heyecan yaratan aynı "aşırı sinir yapıcı, gereksizce reçetelenen kimyasallar, ve hap ile karmaşık ruhsal problemleri hızla iyileştirme beklentisinde olan bir kültür" yaratan antidepresanlar modern psikofarmakolojinin yeni haini olmuştur".

Johns Hopkins Halk Sağlığı Okulu'nda yapılan bir araştırma, hastaların %40'ından azına konulan depresyon teşhisinin DSM-IV depresyon ölçümüne uyduğunu belirtmiştir. Aynı zamanda 2010 yılında American Medical Association dergisinde yayınlanan bulgular, antidepresanın hafif ya da orta derecede depresyona az, ya da neredeyse hiç yarar sağlamadığını göstermiştir.

Bulgular meta-analiz yöntemiyle yürütülmüştür. Tüm yayınlar ve mevcut veriler, maksimum istatistiki geçerlilik, ve kesinlik göstermesi amacıyla tekrar tekrar analiz edilmiştir.

Bu kanıt göz ardı edilerek, her sene milyonlarca Amerikalıya, tamamlayıcı bir terapi uygulanmadan, uygun takip olmaksızın ve hiç bir ayrım yapılmaksızın her durumda antidepresan verilmektedir.

Dahası SSRI[ii]'ın (Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri) altında yatan bilim kuvvetli bir şekilde değişmiştir. İlaç reklamlarında senelerce insanlara depresyonun beyinde düşük orandaki serotoninden (ruh hali ile alakalı nörotransmiter) kaynaklandığı söylense de, bu durum tamamen göz ardı edilmiştir.

Ancak bilimsel kesinliği abartılmış olan sadece belli farmasötik tedavi tartışmaları değildir. Bu abartılmış kesinlik, DSM'in tıbbi ve bilimsel kesinliğine ait iddiaların tamamını da genişletmektedir.

DSM bilimsel olarak kanıtlanmış kaideler yerine, uzmanların ortak kararını yansıtmaktadır. Bu nedenle kanıta dayalı psikiyatrik tedaviye rehberlik etmesi fikri yanıltıcıdır. Psikiyatrist Simon Sobo M.D şöyle belirtiyor: "DSM IV bir tür anlam aldatmacası yaratmak için kullanılmaktadır. Örneğin, protokollere itaat etmek, bilimsel bir buluş yoluyla değil, bir takım uzman oylaması ile doğru tedavi olarak kabul edilmiştir. Ayrıca DSM IV'ün mesnetsiz bilimsel kesinlik içeren 'kanıta dayalı' tedavi şeklini prensip edinmiş olması eşit ölçüde sorgulamaya açıktır".

DSM'in detayları araştırmacılar tarafından büyük gayretlerle tartışılmış olsa da, bu tartışmalar genellikle doğası gereği bilimsel değil tanımsaldır. Örneğin, son on yılda bir olayın PTSB'ye (Post Travmatik Stres Bozukluğu) yol açabilmesi için ne kadar travmatik olması gerektiği konusuna odaklanılmış, fazlasıyla uzun ve oldukça verimsiz bir araştırma yapılmıştır. DSM yıllar boyu ufak çapta yenilenmeler geçirirken DSM'in tamamen hastanın kendi iddialarına dayanan semptomlara güvenerek değişik ruhsal hastalıklar saptaması hiçbir zaman ciddi anlamda yeniden düşünülmemiştir.

Bu DSM'in kullanışlı olmadığı anlamına gelmiyor, aksine şu an ruhsal bozuklukları teşhis etmekte kullanılan en uyumlu ve kapsamlı sistemdir. Ancak DSM'e uygulanan kademeli ufak yenilemeler psikiyatrinin geleceğine yarar sağlamamaktadır. Dahası DSM tarafından yaratılan bu bulanık tanısal kategorilerin üzerinde aşırı durmak, araştırmaları bu alanda geri tutacaktır.

APA, NIHM'ın kararına DSM Başkanı David Kupfer M.D'ın bir beyanında cevap verdi. Kupfer şöyle dedi:

''Gelecekte, hastalıkları tam güvenirlilik ve geçerliliği olan, kesin tanı sağlayabilen biyolojik ve genetik belirleyiciler kullanarak belirlemeyi umuyoruz. Üzücüdür ki, 1970'lerden beri öngördüğümüz bu vaatlerimiz henüz çok uzak görünmektedir."

Ek olarak Dr. Kupfer NIHM'ın yeni araştırma kriterlerinin "şimdi ve burda" ya hizmet edemeyeceğini ve DSM V'in yerini alamayacağını belirtti.

APA'nın cevabı cahilce ve gereksiz derecede savunmacı bir tutum içerisindedir. Araştırmacıların depresyonun biyolojik emarelerini henüz bulamamalarının sebebi, depresyonun tek bir bilişsel ve biyolojik sebebe dayanmayan, karmaşık ve kültürel bir olgu olmasıdır. Daha önce de açıklandığı gibi, bir hastalık aslında bir çok hastalıktır.

Ne yazık ki APA, NIHM'ın çoktandır başlattığı,  psikiyatri ve nöroloji bilimini kolaylaştıracak, bütünlüğünü sağlayacak, ve doktorların yersiz ilaç yazmasını engelleyecek daha iyi bir tanı aracı sağlayan bu yaklaşım değişikliğine henüz hazır değildir.