TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ
Sınır İhlalleri Görev Grubu Raporu
I. Giriş
Türkiye’de son yıllarda tıpkı dünyanın geri kalanında olduğu gibi ruh sağlığının sınırları belirsizleşmeye başlamış, ruh sağlığına yönelik tedavi edici uygulamaların tıbbi bir hizmet olmaktan çıkmasına neden olabilecek çeşitli “meslek, unvan, yöntem ve uygulamalar” yaygınlaşmaya başlamıştır.
Bu durum ruh sağlığı hizmetinin bilimsel, etik ve tıbbi bir hizmet olmasıyla ilgili bir belirsizliğe yol açmaktadır. Bu belirsizlik içinde ruh sağlığı ile ilgili yakınmaları olan kişilerin tanı ve tedavileriyle ilgili hem tıbbi disiplin içinde hem de tıp dışı çeşitli bilimsel ya da bilimdışı uygulamalarda ciddi sınır ihlalleri görünür olmuştur.
Türkiye Psikiyatri Derneği son zamanlarda çeşitli platformlarda yoğun tartışmaların artması üzerine TPD Merkez Yönetim Kurulu 13.01.2008 tarihinde aldığı kararla bir görev grubu oluşturarak Dr. Selçuk CANDANSAYAR’ı koordinatör olarak atamış ve bu alandaki var olan sorunları saptayan ve çözüm önerilerinde bulunan bir rapor hazırlanmasını istemiştir.
Bu rapor TPD’nin talebi üzerine hazırlanmış ve görev grubuna gönüllülük temelinde katılan aşağıdaki üyelerin ortak çalışmasıyla hazırlanmış ve oybirliğiyle kabul edilmiştir.
TPD görev grubu üyeleri
Dr. Selçuk CANDANSAYAR (koordinatör)
Dr. Mehmet AK
Dr. Cengiz ERDEN
Dr. Serap ERDOĞAN
Dr. Sedat İRGİL
Dr. Burhanettin KAYA
Dr. Murat Eren ÖZEN
Dr. Bülent UYGUR
Dr. Mehmet YUMRU
II. Kuramsal artalan
Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de 1980’li yıllardan başlayarak sağlık hizmeti bir “kamu hizmeti” olarak görülmemeye başlanmıştır. Bu değişimin ardında II. Dünya Savaşı sonrası “Sosyal Devlet” kavramından vazgeçilmesi ve neoliberal ekonomik yaklaşımın baskınlaşması rol oynamaktadır.
Sosyal Devlet ilkesinden vazgeçilmesi sağlığın da tıpkı eğitim gibi devletin üstlenmesi ve karşılaması gereken bir hizmet olmaktan çıkarılıp, bireyin kendi olanakları ve gücü oranında “satın aldığı” bir “tüketim metası” olarak değerlendirilmesine hız vermiştir.
Bu değişim sürecinde daha çok Avrupa merkezli olan, sağlık hizmetinin devlet bütçesi ya da devlet denetimindeki sigorta sistemlerinden karşılanması yerine daha çok ABD merkezli özel sağlık sigortası şirketlerince karşılanması uygulaması, yaygınlaşmaya başlamıştır.
Bu politik değişim çok kolay, kendiliğinden ve toplumsal rıza ile olmamıştır. Anlayış ve yaklaşım değişikliği politik alanda süren mücadelenin dışında ve daha da önemli olarak sağlık, hastalık, tedavi, iyileşme gibi tıbbi kavramları ve sağlık hizmetinin kapsam, sınır ve uygulayıcılarıyla ilgili ideolojik ve kültürel bir kargaşaya neden olmuştur.
Sağlık hizmetinin bireyin gücü oranında satın aldığı bir tüketim metası haline dönüşmesi tıp, hekim ve tanı-tedavi süreçlerinin sınırlarının bulanıklaşmasına yol açmıştır.
Bir yandan tıp daha çok parası olanın satın alabileceği alanlarda gelişmeye başlarken, sağlık ve hastalık kavramlarının sınırları bulanıklaşmaya ve sağlık hizmetini satanın kim olduğu, eğitimi, yetkisi ve sınırları da belirsizleşmeye başlamıştır.
Örneğin, ‘göz çevresindeki doğal yaşlanmaya bağlı kırışıklıkların giderilmesi’ni ele alalım. Bu uygulama;
Bir sağlık/tıp hizmeti midir?
Kim tarafından verilmelidir?
Hizmetin bedelini kim ödemelidir?
Bu kavramsal kargaşanın bir ucunda ‘tıpsallaştırma’ yatmaktadır. Tıpsallaştırma, hayatın sorunlarını tıbbi sorunlar/hastalıklar/bozukluklar olarak tanımlama süreci olarak adlandırılmaktadır. Tıpsallaştırma geçkapitalist dönemin ‘genç ve güzel ideolojisi’ni destekleyen/ sağlayan bir ekonomik süreç olarak görülmelidir.
Bu ideolojiye göre;
- Yüzde kırışıklık olmamalı,
- Saçlar dökülmemeli,
- Göğüsler sarkmamalı,
- Karın çevresinde yağ olmamalı,
- Kemikler sağlam olmalı,
- Cinsel performans azalmamalıdır.
Genç ve güzel ideolojisi sağlıklı olmak için gerekli/zorunlu haline gelmiştir.
Bu süreç küreselleşmeyle birlikte çokuluslu yapıya dönüşen ilaç firmalarının da, parası olanın satın alabileceği ilaç ve tedavilere ağırlık vermelerine neden olmaktadır. Örneğin yoksul ya da az gelişmiş yani parası olmayan ülkelerde çok daha yaygın olan sıtma hastalığının tedavisi için yüz yıldır aynı ilaçlar kullanılmakta ve hiçbir çokuluslu ilaç firması yeni bir sıtma ilacının geliştirilmesine para yatırmamaktadır.
Bir yandan tıbbın sınırlarının bulanıklaşması diğer yandan sağlık hizmetinin bireylerin satın aldığı bir meta haline gelmesi, hangi sağlık hizmetinin sigorta tarafından ödeneceği konusunun karmaşıklaşmasına neden olmuştur. Özel sigorta şirketleri tıbbi hizmet tanımını daraltmaya çabalarken sağlık hizmetini satanlar ise genişletmeye çalışmaktadırlar. Bu çelişki bir yandan sağlıklı olmak için gerekli olduğu iddia edilen uygulamaların sayısının artmasına, diğer yandan özel sigorta şirketlerinin karşıladıkları sağlık hizmetlerinin nitelik ve çeşitliliğinin azalmasına neden olmaktadır. Bu süreç sağlıklı olmak için gerekli/zorunlu olduğu kabul edilen çok çeşitli hizmet ve uygulamaların, daha çok bireylerin ödediği/satın aldığı metalar haline dönüşmesine yol açmaktadır. Örneğin;
Kırışıklık için botoks,
Kellik için ilaçlar,
Bembeyaz dişler,
Plastik cerrahi,
Hormon tedavileri,
Antioksidanlar,
Vitaminler,
Cinsel güç artırıcılar böylesi uygulamalardır.
III. Ruh Sağlığı
Küreselleşme, neoliberal ekonomi ve sağlığın kamu hizmeti olmaktan çıkarılması sürecinden en çok etkilenen alanların başında ruh sağlığı gelmektedir. Ruh sağlığının ölçütleri giderek artan bir hızda bulanıklaşmaya, psikiyatrik hastalıkların sınırları genişlerken, hayatın her türlü sorunu ‘psikiyatrize’ edilmeye başlanmıştır. Son otuz yılda depresyon tanısı ve tedaviye başlama sınırı giderek genişlemiştir.
1952 yılında yayımlanan ilk DSM’de 106 kategori varken DSM IV TR’de bu sayı 297’ye çıkmıştır. Yanı sıra “eşik altı” kavramı ve benzer kavramlarla nerdeyse psikiyatrik muayenesi yapılan herkese bir ‘tanı’ ve bir ‘tedavi’ uygulayabilmek mümkün hale gelmiştir.
Ruh sağlığı hizmeti de alınıp, satılan; pazara sunulup tüketilen bir meta haline gelmekten kendisini kurtaramamıştır.
Ruh sağlığı ve hastalıkları özgül özellikleri, tanı süreci ve araçlarının öznelliği nedeniyle belirsizliklere çok daha dayanıksız, sınırlarının genişlemesine çok daha yatkın bir alandır. Genç ve güzel ideolojisinin ruh sağlığı alanındaki karşılığı bile belirsizdir. Özgüvenli, girişken, mutlu, acı çekmeyen, uyumlu, tutarlı, güçlü, iyi, ahlaklı, tasasız, dertsiz, başarılı, tutarlı, gerçekçi gibi uzayıp gidebilecek çok sayıda muğlak sıfatlara sahip olmak ruhen sağlıklı, sahip olmamak ise ruhsal sorunu olmak, anlamına gelmektedir.
Bir yandan çokuluslu ilaç firmaları psikiyatrik ilaç tedavilerinin başlama ölçütlerini genişletmeye çalışırken diğer yandan özel sigorta şirketleri bedelini karşıladıkları psikiyatrik tedavilerin sınırlarını, süresini ve tedavi araçlarını daraltmaya çalışmaktadırlar.
Bu çelişkili ekonomik süreç diğer tıbbi alanlarda olduğu gibi ruh sağlığı alanında da tanım, tanı, tedavi süreçlerinin tıbbi sistemin dışına taşmasına ve bireylerin ‘olmak zorunda hissettikleri sağlıklılık’ için kendi ceplerinden ürün satın almalarına neden olmaktadır.
Ruh sağlığı alanında danışmanlık, rehberlik, yaşam koçluğu, kişisel gelişim uzmanlığı gibi unvanlar; yeni meslek kategorileri aile, evlilik, seks, ilişki, gelişim, başarı, mutluluk, huzur, girişkenlik, motivasyon gibi müdahale alanları tanımlanır olmuştur.
IV. Terapi kavramı
1900’lü yılların başına kadar ruhsal sorunların tanı ve tedavileriyle ilgili başarılı, bilimsel hemen hiçbir tıbbi yöntem yoktu. Bu süreçte ruh hastalıklarının pek çoğunun tıbbi sorunlar olarak görülmemesinin de rolü vardır. Ama en büyük etken S. Freud’un keşfettiği psikanalizin başlangıçta tıbbi çevrelerce tıbbi bir yöntem olarak görülmemesi olmuştur. Freud yöntemini yaymak ve kabul ettirebilmek için tıp eğitimi olmayan kişilerin de psikanalitik yöntemi kullanmasını kabullenmiştir. Psikanalizin ortaya çıktığı ilk yıllarda Avrupa’nın içinde bulunduğu toplumsal, siyasi kriz yöntemin bireyi sadece iyileştirmeyen aynı zamanda değiştiren bir araç olarak da görülmesine neden olmuştur. Öyle ki sanatçılar, yazarlar, politik eylemciler psikanalitik yöntemi öğrenmek ve uygulamak çabasına girmişlerdir. Bu dönem Freud’un da zaman zaman, toplumsal sorunları çözmek için herkesin psikanalizden geçirilmesinin iyi olabileceğini, bu nedenle ücretini karşılayamayacak olanlar için devletin psikanaliz ücretini ödemesi gerektiğini, hatta yoksullar için psikanalizin ücretsiz ya da çok düşük ücretle uygulanabileceğini, söylediği bilinmektedir. 1960’lı yıllarda Karen Horney, kendi kendine psikanaliz yöntemini önermiş ve bu yolla dünyadaki tüm insanların psikanalizden geçirilmesinin gerektiğini savunmuştur.
Psikanaliz ABD’ye geldiğinde ise çok uzun yıllar boyunca tıbbi bir yöntem olarak görülmüş ve psikanaliz yöntemini uygulamak için tıp doktoru olmak şartı getirilmiştir. Freud’un aynı zamanda sekreteri olan Paul Federn ABD’ye göç ettiğinde tıp doktoru olmadığından psikanaliz yapmasına izin verilmemiştir. ABD’de tıp doktoru olmayanlar psikanaliz kurumlarına ancak 1988 yılında kabul edilmeye başlamışlardır.
ABD’de psikanalizi yalnızca tıp doktorlarının uygulamasına izin verilmesi, özellikle II. Dünya Savaşı sonrası artan ruh sağlığı hizmeti gereksinimlerinin psikanaliz dışı psikoterapi yöntemlerinin yaygınlaşmasına, zaten az sayıda olan ve elinde uzun, zahmetli ve pahalı bir yöntem olan psikanaliz dışında bir aracı olmayan psikanalist doktorlar yerine önce sosyal çalışmacılar sonra da psikologlardan ruh sağlığı hizmetlerinde yararlanılmasına neden olmuştur.
Bu başlangıç döneminde ilgi çekici olarak psikologların tedavi hizmetine katılımda açıkça isteksiz oldukları ve klinik psikologluğun revaçta bir alt disiplin olmadığı bilinmektedir. İlk zamanlarda psikanaliz dışı psikoterapi yöntemleri, özellikle grup psikoterapisi için sosyal çalışmacılar görevlendirilmiştir. Daha sonraları seksenlere gelirken yukarda söz edilen gelişmeler sonrası psikologlar da ‘psikoterapi uygulayıcısı’ olmayı tercih etmeye başlamışlardır.
Bu sürecin mistifiye edilen terimi ‘terapi’dir. Terapi giderek artan bir hızla tıbbi bir terim olmaktan çıkarılmakta ve tıp dışı bir ‘tüketim metası’ haline gelmektedir. Aslında hem etimolojik hem de kullanım olarak aynı köklerden gelen ve ‘hastalığın iyileştirilmesi’ anlamını taşıyan “therapy” ve “treatment” terimleri birbirlerinden farklılaştırılmaktadır. Bu değişim psikiyatri alanına özgü değildir. ‘Şifalı’ sular, ‘şifalı’ bitkiler ve masajı içeren SPA uygulamaları da “SPA therapy” olarak adlandırılmaktadır. “Horticultural therapy” bahçe ile uğraşarak kendini iyi hissetme yöntemidir; “Natural therapy” doğal bitkilerle; “dog therapy” köpeklerle; “art therapy” sanatla kendini iyi hissetme yöntemleri, olarak tanımlanmaktadır. Terapi teriminin başına getirilecek her şeyle insanlara ‘kendilerini iyi hissetmelerini’ sağlayacak bir yöntem satılır olmuştur.
Örneğin Türkiye kaynaklı bir internet sitesinde terapi aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır;
Terapi ne işe yarar?
“Kendi sınırlarınızı belirlemenizde İletişim biçiminizi tanımanızda Gerekli tutumlarınızı değiştirmeniz için alternatif yollar öğrenmenizde Yaşamınızdaki engelleri tanımanız ve bunları aşma yollarını keşfetmenizde Olaylar karşısında hissettiklerinizi tanımlamanızda Öfkenizi sağlıklı yollardan ifade etme becerinizi oluşturmanızda Korku ve kaygılarınızla baş etme stratejileri geliştirmenizde Bireysel sorumluluk algınızın sınırlarını belirlemenizde Kişiler arası ilişkilerinizdeki sorunlarınızı tespit edebilmenizde size yardımcı olmayı hedefler.”
Dikkat edilirse, tıbbi bir tedavi yöntemi olduğunu düşündürecek bir içerik yoktur.
Bu dönüşümü destekleyen bir diğer terimsel karmaşa da ruhsal hastalıklar için “disease” yerine “disorder” teriminin kullanılmasıdır. Zaten sınırları belirsizleşen ruhsal sorunları bir de hastalık değil de bozukluk olarak tanımlamak psikiyatrinin/ ruh sağlığının tıp dışına itilmesini daha da kolaylaştırmaktadır.
Bu durum birbiriyle çelişir gibi duran iki eğilimi güçlendirmektedir. Bir yandan ruhen sağlıklı olmak neredeyse olanaksız hale gelirken yani tedavi edilmesi gereken “durumların” sayısı ve çeşitliliği artarken diğer yandan bu durumların tıbbi yöntemlerle iyileştirilmesi (treatment) yerine düzeltilmesi (therapy) yaygınlaşmaktadır.
Aslında bu iki eğilim birbiriyle çelişkili değil birbirini güçlendiren özelliklere sahiptirler. Bu yolla ‘tıbbi psikiyatrinin’ sınırları daralırken, dolayısıyla kamu ya da özel sağlık sigortalarının karşıladığı psikiyatrik tedaviler yalnızca ilaç tedavileriyle sınırlanırken, ruhen sağlıklı olmamanın sınırları biteviye genişlemekte, bu sorunların ‘terapi’leri tıp dışına itilmekte ve bireylerin kendi ceplerinden satın almak zorunda oldukları tüketim metalarına dönüşmektedirler.
Sonuçta her türden ruhsal durum terapiye alınması gereken bir bozulma haline gelmekte, terapi ise mistik bir terim haline dönüşerek tıbbi bir yöntem olmaktan çıkmaya başlamaktadır.
V. Türkiye’deki sorunlar
Türkiye de özellikle doksanlı yıllardan başlayarak dünyadaki bu değişimden etkilenmeye başlamıştır. 1973 yılına kadar ayrı bir uzmanlık alanı olmayan psikiyatri ya da ruh sağlığı ve hastalığı uzmanlığı mesleği daha kendi kural, sınır, yetki ve çalışma alanını tıp içinde kurumsallaştıramadan dünyadaki dönüşümün saldırısı altında kalmıştır.
Son yıllarda Fen Edebiyat Fakülteleri ya da Eğitim Fakülteleri Psikoloji Bölümünden mezun olanlar ile Eğitim Fakültesi Psikolojik Danışmanlık ve Rehberlik Bölümü mezunları ‘Özel Psikolojik Danışmanlık’ adı altında TC yasalarına aykırı olarak hasta muayene ve tedavi hizmeti vermeye başlamışlardır. Son beş yıl içinde uygulama çığırından çıkmış ve ‘yaşam koçluğu’, ‘eğitim danışmanlığı’, ‘kişisel gelişim uzmanlığı’ gibi adlar altında felsefe bölümü mezunları, iktisatçılar vs bir çok kişi bu alanda çalışmaya başlamışlardır. Yapılan bu uygulamalar yasa ihlali ve halk sağlığının ehliyetsiz ve yetkisiz kişilerce istismar edilmesi olarak değerlendirilmektedir.
Yurdumuzda 1950’li yıllardan bu yana psikologların sağlık alanında çalışmaları üniversitelerden başlayarak devlet hastaneleri kliniklerinde hastaların psikometrik ölçümleri ile başlamıştır. Sonraki yıllarda psikoterapi eğitimi alan psikologlar bu hastanelerde psikiyatrist gözetiminde dinamik psikoterapiye katılmışlardır. Bu katılım özellikle klinik psikoloji yüksek lisans eğitimi alan psikologlarca 1990'lı yıllara kadar hekim sorumluluğunda sürdürülmüştür.
Günlük uygulamada cerrahi girişim olmaması, intihar ve çevreye zarar verici davranış dışında bedensel görünür bir komplikasyon olmaması ve en önemlisi de uzun süreli ruhsal hastalığı olanların, sosyoekonomik statü kaybına uğramaları nedeniyle haklarını savunamıyor olmaları davranış bilimleri ile ilgili bilim dallarından herhangi birine (psikoloji, psikolojik rehberlik ve danışmanlık, sosyal çalışmacı) ait meslek mensuplarının yetersiz ve yetkisizce ruh sağlığı ve hastalıkları alanda meslek icra etmelerine yol açmıştır.
Halk arasında psikiyatrist ve psikolog farkının ayırt edilememesi, bilim doktorası yapmış “Dr. Psikologların” hekim sanılması, resmi makamlarca ve meslek odalarınca konuya gereken önem verilmemesi bu sorunun günümüze kadar sürmesine neden olmuştur.
Özellikle İstanbul gibi denetimi zor olan kalabalık kentlerde psikolojik danışmanlık, danışmanlık, yaşam koçluğu, rehberlik vb. bir çok ad altında hekim olmayan pek çok kişi muayenehane açarak hasta muayene ve tedavi etmektedir. İnternet ortamı incelendiğinde hekim olmayan bu kişilerin hemen hepsinin hastalık isimleri vererek tedavi uyguladıklarını ilan ettikleri görülecektir. Sağlık suistimali yapan bu kişilere hekim olmadıkları hatırlatıldığında; a. ilaç yazmadıklarını b. iletişim bozukluklarını düzelttiklerini c. psikoterapi ya da davranış tedavisi yaparak hastalara yararlı olduklarını ifade ederek kendilerini savunmaktadırlar. Sonuç olarak yurdumuzda ruh sağlığı ve hastalıkları alanında yaygın bir yasa ihlali yaşanmaktadır.
Bir insanın hasta olup olmadığına karar verme yetkisi yasa ile yalnızca tıp fakültesi mezunu tıp doktorlarına, ruh sağlığı ve hastalıkları alanında da ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarına verilmiştir.
14.4.1928 tarih ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun halen yürürlüktedir ve Türkiye’de sağlık hizmetinin yani tanı koyup tedavi verme yetkisinin sadece tıp doktorlarında olduğunu söyler;
“Madde 1 - Türkiye Cumhuriyeti dahilinde tababet icra ve her hangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Darülfünunu Tıp Fakültesinden diploma sahibi olmak ve Türk bulunmak şarttır.
Madde 8 - Türkiye’de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler. Ancak her hangi bir şubei tababette müstemirren mütehassıs olmak ve o ünvanı ilan edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sıhhiye Vekaletince kabul ve ilan edilecek müessesattan verilmiş ve yahut ecnebi memleketlerin maruf bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince tasdik edilmiş bir ihtisas vesikasını haiz olmalıdır.”
1219 sayılı kanunun bu iki maddesi çok açıktır ve yürürlüktedir. Aynı kanunun 25. Maddesi tıp doktoru olmadan tanı ya da tedavi uygulayan kişilere hapis cezası getirmektedir ve bu madde de yürürlüktedir.
Madde 25 - Diploması olmadığı hâlde, menfaat temin etmek amacına yönelik olmasa bile, hasta tedavi eden veya tabip unvanını takınan şahıs iki yıldan beş yıla kadar hapis ve bin güne kadar adlî para cezası ile cezalandırılır (23.01.2008 tarih ve 5728 sayılı kanunla değişik)
Aynı şekilde Sağlık Bakanlığı’nca yayınlanan ve halen yürürlükte bulunan Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge’de 77. madde ruh sağlığı hizmetinin kapsam ve sınırlarını çizerek, hekimin vermesi gereken bir hizmet olarak tanımlamıştır;
Ruh Sağlığı Hizmetleri
Madde 77 - Ruh sağlığı hizmetleri, sağlık hizmetlerinin bütününe entegre edilmiş olarak bütün sağlık ocaklarında yürütülmelidir. Birinci basamakta ruh sağlığı hizmetleri epidemiyolojik sürveyans çalışmalarını, ruh sağlığının korunup geliştirilmesini, ruhsal bozuklukların önlenmesini, erken teşhis ve tedavisini, nükslerin en aza indirilmesini ve hizmete ulaşımın artırılmasını ifade etmektedir.
Ruh sağlığı hizmetlerinin etkinliğinin artırılması ve toplumun tümüne ulaştırılması açısından, ruh sağlığı hizmetlerinin birinci basamağa entegre edilmesi, ikinci ve üçüncü basamak tarafından desteklenen bir hizmet modeli uygulanarak kurumlararası işbirliği ile içinde yürütülmesi gerekmektedir.
Sağlık ocaklarında ruh sağlığı hizmetleri aşağıdaki çalışmaları kapsar:
a) Poliklinik hizmetleri çerçevesinde erken teşhis ve tedavi hizmetlerini yürütmek,
b) Ana-çocuk sağlığı hizmetleri çerçevesinde, doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde anne ve bebeğin psiko-sosyal açıdan gelişim ve etkileşimini değerlendirmek; ailenin desteklenmesinin gerekli olduğu durumlarda eğitim, danışmanlık ve tedavi hizmetlerini yürütmek; uygun görüldüğünde bir üst kuruma sevkini sağlamak ve hasta izlemlerini sürdürmek.
c) Kronik ruhsal bozukluklar çerçevesinde, hastanın yaşadığı yerde tedavisini sürdürmek; gerekli durumlarda bir üst kuruma sevkini yapmak; hasta ve ailenin psiko-sosyal ihtiyaçları kapsamında toplum kaynaklarını en iyi şekilde kullanabilmesi için kurumlararası işbirliğini sağlamak ve bu konuda danışmanlık ve toplum eğitimi çalışmalarını yapmak.
d) Okul sağlığı hizmetleri çerçevesinde, öğrencilerin psiko-sosyal açıdan değerlendirmelerini yapmak, erken teşhis ve tedavilerini sağlamak, bu konularda öğretmenlere yönelik eğitim ve danışmanlık hizmetlerini sürdürmek.
e) Risk gruplarına (özürlüler, kronik fiziksel hastalığı bulunanlar, yaşlılar, ergenler vb.) yönelik ilgili kurumlar ile işbirliği içerisinde ruh sağlığı hizmetlerini belirlemek, planlamak ve uygulamak.
f) Tütün, alkol, uyuşturucu ve uçucu maddelere yönelik toplum eğitimi yapmak ve gerekli diğer çalışmaları yürütmek.
Yasa ve yönergenin çok açık hükümlerinin gösterdiği gibi herhangi bir ruhsal yakınma ile başvuran bir hastaya tanı koyma yetkisi hekime aittir. Bir yakınmanın ruhsal mı yoksa bedensel mi olduğu ancak iyi bir öykü alma, tam bir fizik muayene ve özellikle de nörolojik muayeneden ve gerekli tetkiklerden sonra anlaşılabilir. Ruhsal hastalık tanısı ise iyi bir öykü alma ve ruhsal muayeneyi takiben konulabilir. Bu nedenle ilgili yasa ve yönetmelikler gereği ruhsal yakınmalarla bir hastanın muayene ve tedavi yetkisi 6 yıllık tıp fakültesi eğitimini takiben 4 yıl da tıpta uzmanlık eğitimi aldıktan sonra uzmanlık diploması alan psikiyatri uzmanlarına verilmiştir. Bu da yeterli görülmemiş YÖK tarafından alınan kararla ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık eğitimi 2003 yılından itibaren 5 yıla çıkarılmıştır. Öğrenimi süresince hiç hasta görmemiş 4 yılık Fen Edebiyat Fakültesi Psikoloji Bölümü mezunlarının değişik ad altında bile olsa hasta muayene etme, tanı koyma ve tedavi yetkisine sahip olarak faaliyet göstermeleri yasaya aykırı olduğu kadar bilimsel görüşe de terstir.
Uygulamada karşılaşılan diğer bir durum da söz konusu merkezlerin bir kısmının sahte bir şekilde özel bir dalda uzmanlaştıklarının reklamını yapmalarıdır. Örneğin; panik atak uzmanı, vajinismus uzmanı, sigara bıraktırma uzmanı, hipnoz uzmanı gibi dünyanın hiçbir yerinde olmayan uzmanlıkları kendilerine unvan olarak almalarıdır. İnternet siteleri incelendiğinde pek çoğunun bu uzmanlıkları 1gün ile 2 ay süren kurs, sempozyum, kongre vb. etkinliklere katılmalarını takiben aldıkları sertifikalarla belgelemeye çalıştıkları görülmektedir.
Sağlık Bakanlığına TPD tarafından söz konusu yaygın yasa ihlali 28.02.2008 tarih ve 53/2008 sayılı yazı ile bildirilmiş ve Bakanlık Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce;
“Derneğinize yapılan şikâyet başvurularını konu alan ve başvurularında, hekim olmayan kişiler tarafından, mevzuata aykırı iş ve işlemler yapıldığı iletilerek denetim talep eden ilgi sayılı dilekçeniz incelendi.
Bahsi geçen işletmelerin adreslerinin açık olarak belirtilmesi halinde gerekli değerlendirmenin yapılacağı hususunda,”
yanıtı verilmiştir.
Bu yanıt TPD’nin isim ve adres vererek yapacağı başvurularda Sağlık Bakanlığı’nın yasanın gereğini mecburen yapacağını göstermektedir.
VI. Psikologlar Derneği’nin girişimleri
Psikologlar Derneğinin girişimlerinin bilimsel ve etik ölçütlere uygun olmadığını gösteren kanıtlar kendi çalışmalarında vardır.
İlkin 2004 yılından bu yana TBMM’de yasalaştırmaya çalıştıkları “Psikologluk mesleği hakkında kanun tasarısı” taslağı, psikologları tıp doktoru statüsüne getiren maddeler içermektedir.
Söz konusu taslağın 3 maddesinde yer alan ve psikolojik hizmeti tanımlayan bölüm psikologlara tanı koyma ve tedavi etme yetkisi vermektedir.
Psikolojik hizmet: Psikolojinin Klinik, Endüstri, Sağlık, Deneysel, Gelişim, Psikometri, Sosyal, Sağlık, Trafik, Adli, Çevre, Spor ve diğer uzmanlık alanlarında verilen hizmetleri ve uygulamaları kapsar. Psikologlar, kişi ve grupların her türlü duygu, düşünce, davranış ve tutumlarını araştırma, betimleme, ölçme-değerlendirme, iyileştirici psikolojik müdahalelerde bulunma, geliştirme, izleme, koruma ve önleme etkinliklerinde bulunurlar. Psikoloji, insan yaşamının tüm alanlarıyla ilişkili olduğu için temel bir bilimdir. Profesyonel psikologlar, insanların gündelik yaşam sorunlarına yönelik olarak ve yaşam kalitelerini artırmak amacıyla, bireyler, gruplar ve sosyal sistemler bağlamında, klinikler, eğitim sistemi, işletmeler, adli kurumlar, trafik gibi ortamlarda çalışırlar.
İkincileyin yasa tasarılarında sadece doktorası olanlara değil yüksek lisansı olanlara da hasta görüp, tedavi etme yetkisi almaya çalışmaktadırlar. Dahası ‘süpervizyon ve sertifikasyon’ adı altında getirmek istedikleri düzenlemeler ile ‘eğitim, denetim ve yetkilendirme’ sürecini tümüyle kendi bünyelerine almakta ve böylelikle psikiyatri uzmanlarının hiçbir şekilde karışamayacağı ikinci bir ruh sağlığı uzmanlığı mesleği oluşturmaya çalışmaktadırlar.
Üstelik bu alana Psikolojik Danışma ve Rehberlik mezunlarını almayarak onların ‘psikoterapi işine’ girmesini engellemeye çalışmaktadırlar. Nitekim kendi web sitelerinde psikolog unvanını sadece Fen Edebiyat Fakültesi Psikoloji bölümü mezunlarının kullanabilmesini, PDR mezunlarının kullanamamasını sağladıkları YÖK yazışmalarını ilan etmektedirler. PDR mezunlarının kendi sınırlarını ihlal etmelerine karşı gösterdikleri yoğun mücadeleyi sürdürürken, psikiyatri ve tıbbın sınırlarını ihlal konusunda aynı duyarlılığı gösterdiklerini söylemek mümkün değildir.
Psikologların bilimsel ve etik temelli olmaya özenleri hakkında belirsizlik vardır. Bu belirsizliğin en iyi kanıtlarından biri bir yandan psikiyatrı ‘ilaç yazan’ kendilerini ‘terapi yapan’ olarak nitelendirirken açtıkları özel merkezlerde, internet sitelerinde, tabelalarında ve kartvizitlerinde doktora yaptıkları gerekçesiyle “Dr” unvanını kullanmalarıdır. Bu unvanla ilaç yazmak zorunda kaldıklarında (ki maalesef bu çok yaygındır) hastanın garipsemesini engellemiş olmakta ve kendilerine hekim süsü vermektedirler. Hem hekim hem psikiyatr değil, böylece psikiyatrdan daha üstün, yetkin biri imgesi yaratmaktan kaçınmamaktadırlar.
VII. SONUÇ
Psikologların, BAĞIMSIZ ve SERBEST olarak, ilk elden hasta görüp, tanı koyup, ilaç tedavisinin gerekip gerekmediğine karar verip, ilaç dışı tedavi düzenleme ve sürdürmeleri onları birer "UZMAN HEKİM" konumuna getirir.
Bu durum özel çalışan psikologların sadece Psikoloji derneklerinin denetimine tabi olmalarıyla bir sağlık hizmetinin tıbbi denetimin dışında kalması sonucunu doğurur ki bu sağlık alanında insan sağlığı için tehlikeli bir sınır ihlali anlamına gelir.
Türk Psikologlar Birliği yasa tasarısı da psikologluk mesleğini Doktorluk, Diş Hekimliği ve Eczacılık gibi BAĞIMSIZ sağlık hizmeti mesleği konumuna çıkarır. Türkiye’de bilindiği gibi yalnızca Tabipler, Diş hekimleri, Eczacılar ve Hemşirelerin mesleki kanunları vardır, onun dışındaki TÜM YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİNİN çalışma esasları yönetmeliklerle belirlenmiştir.
VIII. ÖNERİLER
1. TPD bilimsel ve etik ilkelere uygun olarak ruh sağlığı bozuk olan insanlara sağlık hizmeti sunumunda sınır ve yetkileriyle barışık psikolog, psikolojik danışma ve rehberlik uzmanı ve sosyal çalışmacıları desteklemeli, onlara platformunu açmalı, söz vermeli ve güçlenmelerini sağlamak için tüm olanaklarını seferber etmelidir.
2. Bu ilkeler ışığında psikolog, psikolojik danışma ve rehberlik ve sosyal çalışmacı mesleklerinin dernekleriyle iletişimi sürdürmeli ve işbirliğine açık olunduğu belirtilmelidir. Söz konusu meslek gruplarından birini diğerinden üstün ya da ayrıcalıklı görmeden tümüne eşit mesafede olunmalıdır.
3. TPD ilkelerini benimseyen derneklerle girilen işbirliğinde, her üç meslek grubunun da çalışma alanlarının net olarak belirlenmesi (eğitim, trafik, sanayi, ölçme değerlendirme vs.) çalışmalarına destek verileceği ve işbirliğinin arttırılacağı, bildirilmelidir.
4. Klinik psikolog unvanının yalnızca “klinik psikoloji doktorası”nı tamamlayanlara verilmesi ve bu eğitimin ancak psikiyatri ihtisası yapılan bir üniversite psikiyatri kliniğinde verilmesi gerektiği belirtilmelidir.
Klinik psikoloji doktora programına hangi lisans ve yüksek lisans mezunlarının başvurabileceği konusunda Yüksek Öğretim Kurulu’na görüş bildirilmelidir. Tıp doktoru, sosyal çalışmacı, psikolojik danışma ve rehberlik mezunlarının da bu programa başvurup başvuramayacakları tartışılmalıdır.
5. Psikolog, psikolojik danışma ve rehberlik ve sosyal çalışmacı mesleklerinde olup Doktora yapmış olanlar ‘Dr.’ unvanını kartvizit, internet sitesi ve yazışmalarında ayrıca medyada yer aldıklarında kullanmaktadırlar. Bu durum meslek sınırlarını aşma veya ihlali yasalmış gibi gösterme konusunda daha profesyonel bir yaklaşım içinde olabilmektedirler. Bu amaçla, ‘Dr’ unvanının kullanımı ile unvanın ismin sonu veya başına yerleştirilmesinin belirlenmesi konusunda vurgu yapılabilir. Bu konuda, "Ph.D", "Dr" ve "M.D." konusunda hizmet satın alan veya hizmetten yararlanan kişilerin bilgilendirilmelerinin sağlanabilmesi, farkın hissettirilmesi ve farkındalığın artırılması amacıyla bu unvanların Türkçeleştirilmesi için YÖK, TDK gibi kurumlardan görüş alınması yararlı olabilir. Bu konuda da öneride bulunmak psikiyatrist, psikolog, ve diğer branşların yerlerinin belirlenmesi açısından ve sınır ihlallerini önlemek yönünden daha faydalı olabilir.
6. Klinik psikologların bir psikiyatrist denetiminde psikiyatri kliniklerinde ve muayenehanelerinde çalışabilmeleri için Türkiye Psikiyatri Derneği onayı ve TTB’den uygunluk belgesi, İl Sağlık Müdürlüğü Ruh Sağlığı Şube Müdürlüğü’nden onay belgesi almaları kuralının getirilmesi için hukuki girişimlerde bulunulmalıdır. Benzer bir uygulama psikoteknik değerlendirme merkezi açarken getirilmiş durumda. Psikoteknik Değerlendirme Merkezi’nde bir psikoloğun çalışması İl Sağlık Müdürlüğü’nün iznine tabidir ve değerlendirmeyi yapan psikoloğun raporu karar için yetmemekte, psikiyatri uzmanının muayenesi ve kararı şartı aranmaktadır. Psikoteknik değerlendirme merkezinde çalışan bir psikoloğun yetki sınırı, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde çalışan bir Fizyoterapistle eştir. Fizyoterapistler başlarında bir tıp doktoru olmadan Fizyoterapi merkezi; psikologlar da bir psikiyatri uzmanı olmadan Psikoteknik değerlendirme merkezi açamamaktadırlar. Bu düzenleme özel muayenehane açmak içinde aynen geçerli olmalıdır.
7. TPD kurumsal kimliğiyle “psikoterapi” yönteminin bir “TEDAVİ ARACI” olduğunu bu nedenle ancak “HEKİM DENETİMİNDE” uygulanması gerektiğini yasal ve kamusal alanda savunmalı, bu amaçla hukuki girişimlerde bulunmalı ve kamuyu bilgilendirmelidir.
Bu amaçla Emekli Sandığı, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Ticaret Odası nezdinde girişimde bulunulması için dernek bir Hukuk Birimi kurmalı ve profesyonel hukuk hizmeti almalıdır.
Aynı şekilde ruhsal hastalık ve bozukluklarının ancak tıbbi kurumlarca ve hekimlerce kullanılabileceğini hukukileştiren girişimler yapılmalıdır. Örneğin depresyon terapisinden söz eden internet sitelerinin sahipleri doktor değilse kapatılmaları için mahkemeye başvurulmalıdır. Bir kez mahkeme kararı alındığında diğer tüm sitelerin kapatılması talep edilebilecektir.
TPD tarafından yetkisiz olarak hasta muayene ve tedavisi işi ile uğraştığı kendileri tarafından ilan edilen kişi ve kuruluşların Sağlık Bakanlığı’na ve Cumhuriyet Savcılıklarına şikayet edileceği psikolog ve psikolojik danışma ve rehberlik derneklerine bildirilmeli, makul bir sürenin ardından resmi şikayetler başlatılmalıdır. Bu iş içinde profesyonel hukuki destek alınmalıdır.
8. Dernek üyelerinin çalıştıkları birimlerde ya da bölgelerde bir sınır ihlali saptadıklarında ya da maruz kaldıklarında, bağlı bulundukları TPD şubesine başvurabilmeli; Şube yönetimi sınır ihlaline yönelik idari ve hukuki girişimleri üye adına başlatmalıdır.
9. Dernek ve üyeler, toplumun psikiyatri, psikoloji; psikiyatr ve psikolog, terapi ve psikoterapi terimlerini öğrenmesi için “geliştirme programlarını” (health promotion) sistematik, el birliğiyle ve hızlıca uygulamaya koymalıdırlar.
Bu amaçla gerekirse profesyonel bir medya tanıtım şirketiyle anlaşılmalıdır.
10. TPD’nin her şubesinin ayrı bir internet sitesi olmalı, bu site şube tarafından düzenlenmeli, yönetilmeli ve güncellenmelidir. Şube internet siteleri, o bölgede yaşayanların güncel sorunlarına daha çok eğilme olanağı bulabilecektir. Yerel şube internet sitelerinde şube üyesi psikiyatristlerin tanıtıcı bilgileri yayınlanabilecektir.
Bu şekilde kimi üyelerin henüz resmi bir alt disiplini tanımlanmamış olan psikiyatri alanında meslekiçi bir sınır ihlali olarak değerlendirilmesi gereken “…..uzmanı” gibi etik sınırları zorlayan açıklamaları da denetim altına alınabilecek ve halka meslektaşlarımız hakkında daha bilimsel ve etik bilgiler verilebilmiş olacaktır.
11. TPD’nin içeriğinde, tanıtımında ya da uygulamasında tıbbi bir hizmetmiş izlenimi yaratmayan “danışmanlık, yaşam koçluğu” vs gibi tüketim metalarının piyasaya arz edilmesini engellemeye girişmemesi gerekir. Yeter ki bu hizmeti satın alanlar, satın aldıklarının tıbbi bir sağlık hizmeti olmadığını bilsinler.
Bu amaçla TPD kamu ve özel tüm psikiyatri birimlerinde, özel muayenehanelerde kullanılmak üzere, psikiyatri, psikoterapi, danışmanlık, rehberlik gibi kavramların tanım, sınır, yetkilerini bildiren afişler hazırlamalı, üyeler bu afişleri başvuranların görebileceği yerlere asmalı, yine TPD’nin kurumsal kimliğiyle hazırlanacak broşürler aynı birimlerde dağıtılmalıdır.
SON SÖZ
Türkiye Psikiyatri Derneği, kavga etmeden, merkeziyetçi ve sansürcü bir tutum takınmadan:
- Üyelerini etik ilkelere uyma konusunda cesaretlendirici ve ödüllendirici,
- Maruz kaldıkları sınır ihlallerinde onları koruyan ve destekleyen,
- Bilimsel ve etik ilkelere uygun ve sınırlara saygılı hekim dışı ruh sağlığı çalışanlarını destekleyen ve onlarla işbirliğine açık
- Topluma kendini kabul ettiren ve saygınlık gören bir kurumsal örgüt olmak için çalışmalarını sürdürmelidir.