N. Yasemin OĞUZ / Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji AD. Öğretim Görevlisi
38 yaşındaki bekâr kadın hasta bir ameliyathane hemşiresidir. 3 ay önce bistüri ile radyal arterini yaralayarak özkıyım girişiminde bulunduğu için hastaneye yatırılmıştır. O zaman majör depresif bozukluk tanısı almış ve bir an-tidepresan yardımıyla oldukça başarılı bir biçimde tedavi edilmiştir. Taburcu olduktan sonra, yaklaşık 2 ay önce terapi için başvurmuştur. Araya giren zaman boyunca hafif paranoid düşünceleri olmuştur. Bu düşünceler sıklıkla iş arkadaşları ile ilgilidir ve onların bir biçimde kendisine zarar vermeye çalıştıklarını hissetmektedir. Olağan izlem sırasında aktif biçimde psikotik olduğu açıkça ortaya çıkan hastada, aşağılayıcı nitelikte işitsel hallüsinasyonlar bulunmaktadır. Öteki hemşirelere karşı öfke içinde olan hasta, onlara karşı sert ve ani çıkışlar yapmak yönünde uyarılar almaktadır. Ancak, "kendisini onlardan koruyan" cerrahların yanında güvende hissettiğini söylemektedir. Her gün an-tidepresan ilacını, alarak tedaviye devam etmekte olan hasta, 2 gün önce ilacı kendi kendine bırakmıştır. Antipsikotik ilaçlar içeren bir reçeteyi kullanabileceğini belirterek kabul eden hasta, yeniden hastaneye yatması konusunda yapılan bir öneriyi ise reddetmiştir(l).
Bu vakaya tıp etigi açısından baktığımızda bazı etik ikilemlerin söz konusu olabileceğini görüyoruz. Bunları kabaca şöylece sıralayabiliriz.
1. Hasra sırrını saklama-üçüncü kişiler için tehdit oluşturma.
2. Hastanın yararı-toplumun yararı.
3. Hastanın özerkliğine saygı-yeterlik sorunu.
4. Hasta ve toplum için adil bir çözümün üretilmesi(2).
Bu ikilemleri düşünerek karar verirken "en doğruyu yapma" kaygısını duymamız, bizi etik değerlendirmeye ve akıl yürütmeye götürür. Bu hastayla ilgili olarak ilk aşamada verilmesi gereken iki önemli karar vardır.
a) Böyle bir sağlık çalışanı görevini sürdürebilir mi?
b) Bu hastanın zorla hastaneye yatırılması gerekir mi?
Öncelikle ilk sorunu tartışalım;
Vakada belirtilen görev disiplinlerarası işbirliğini ve ortak çalışmayı gerektiren bir iş olmanın yanında, üçüncü kişilerin yaşamını doğrudan etkileme özelliğini de taşımaktadır. Bu açıdan hastanın yalnızca ani bir saldırganlık sonucu öteki hemşirelere yönelik olarak neden olabileceği olumsuz sonuçlar düşünülmemelidir. Gerek hastalığına bağlı zihinsel uğraşlarının (işitsel hal-lüsinasyonlar, paranoid düşünceler gibi), gerekse aldığı tanı nedeniyle kullanması gerekecek olan ilaçların neden olabileceği dikkatsizliğe ya da algısal bozukluklara bağlı öteki olumsuz sonuçlar da değerlendirmeye alınmalıdır. Bu noktaya kadar söz konusu edilen değerlendirmenin teknik yönü bir yana, etik açıdan önümüzdeki soru şudur; "Hastanın özerkliği bir değerse ve onun sırrını saklamak bir ödevse, değerlendirmeye konu olan risk bu değeri ve ödevi gö-zardı etmeye yetecek ağırlıkta ve önemde midir?" (3).
Bu soruya yanıt vermeden önce denememiz gereken bir yol, hastaya kendisiyle ilgili tüm bilgileri verip, onu neden olabileceği olumsuzluklar konusunda uyarmak, böylece söz konusu ikilemi aşmayı sağlayacak bir karar vermesine olanak hazırlamaktır. Eğer hasta hem kendisi için, hem de bizim açımızdan doyururu bir çözüm bulursa, örneğin daha uygun bir işte çalışmaya yönelirse, sorun bir ölçüde aşılmış olacaktır. Eğer hasta böyle bir tutumu benimsemezse, o zaman yeni bir değerlendirme yapmamız gerekir. Bu değerlendirme, "yeterlik değerlendirmesi" olarak adlandırılan teknik bir işlemden elde edilecek bilgiye dayanır.
Eğer bu değerlendirmenin sonucunda "hastanın tedavi planına karar verme konusunda yeterliği yoktur." biçiminde bir veri elde etmişsek, hastaya bir hasta temsilcisi (hastanın aile üyelerinden biri, yakın arkadaşı ya da bir hukuk kişisi) atanması için gereken yasal süreci başlatmamız gerekir. Hastayla ilgili bilgi aktarımı ve ona yapılacak her türlü işlemle ilgili izin alınması, artık hasta temsilcisi ile hekim arasındaki ilişkide gerçekleşecektir. Bu arada hastanın yeterliği sürekli izlenecek, yeniden "yeterliği vardır." değerlendirmesine ulaşıldığı anda temsilcinin görevi sona erecektir. Kuşkusuz temsilcinin görevi belli sınırlılıkları içermektedir. Bu görev, yalnızca hastanın karar verme yeterliğine sahip olmadığı konuları ve yalnızca hastanın doğrudan yararına yönelik olan alanları kapsar. Örneğin hastanın bir araştırmaya denek olarak alınması gibi bir karar, bu görevin sınırlarını aşar(5,6). Burada sözünü ettiğimiz konulardan biri de zorla hastaneye yatırma işlemidir; bu konuya ileride değinilecektir.
Yapılan değerlendirme sonucunda, hastanın yeterliğinin olduğunun saptanması durumunda, etik ikilem tüm karmaşıklığı ile önümüzde durmayı sürdürür. Bu durumda daha açık bir değerlendirme yapabilmek için hastamızı, kesinlikle psikotik olmayan, ancak ciddi alkol sorunu bulunan bir yolcu uçağı pilotu ile karşılaştıralım(l). Her iki durumda da üçüncü kişilere yönelik önemli bir tehdit bulunmaktadır. Her iki durumda da hastanın kendisiyle ilgili konularda karar verme yeterliği bulunmaktadır. Her iki hasta için de o anda sahip oldukları işi sürdürmelerinin riskli olduğu yargısına ulaşabiliriz. Kuşkusuz bu yargımıza karşı da çıkılabilir; örneğin böyle bir pilotun hata yapma şansının acemi bir pilottan daha yüksek olmadığı ya da böyle bir ameliyat hemşiresinin doğrudan hastaya yönelik bir uygulamada bulunan bir hekim kadar risk taşımayacağı, dolayısıyla hastaya doğrudan bir zarar vermesinin küçük bir olasılık olduğu savunulabilir. Yargımız, hastalarımızın tedavimizi kabul etmeleri durumunda değişebilir. Tedavisini düzgün bir biçimde sürdüren, tedavi ekibiyle işbirliği yapma eğiliminde olan bir hastayla, tedavisini kendiliğinden bırakan, tedavi ekibinin izleminden kaçınan bir hasta arasında, değerlendirmemiz açısından ayrım oluşabilir. Bu nedenle başlangıç vakamızdaki ilacı bırakma öyküsü göz önüne alınabilir. Yine de temel etik sorularımızdan biri henüz yanıtlanmamıştır.
Bütün seçenekler göz önünde tutulduğunda "hastayla ilgili bilgileri bir başkasına açıklayabilir miyiz?" ya da "hangi koşullarda açıklayabiliriz?". Bu "bir başkası"; hastanın işvereni, yakınları, eşi, birlikte çalıştığı kişiler vs. olabilir. Genel olarak baktığımızda; yeterliği olan bir hastanın sırrını, onun istememesine karşın açıklamak tüm etik ilkeleri zedeler. Bu, öncelikle hastanın özerkliğine karşı bir tutumdur; hastaya zarar verebilir ve en azından hasta tarafından adil bir davranış olarak kabul edilmez. Bu tutumun yaygın olarak kabul edilmesi, hastanın hekime güvenini zedeler, hatta tümüyle ortadan kaldırır. Hastanın hekime güvenmemesi, giderek hekime gitmemesine neden olur; buysa olumsuz sonuçlar yaratır. Bu olumsuz sonuçların başında, hekimin engellenebilir riskleri öngörememesi ve önlem alamaması gelir. Ayrıca sır saklama yükümlülüğünün yerine getirilmemesi, hekimi hastayla ilgili olarak ondan sonra ortaya çıkabilecek sorunlardan, örneğin hastanın bu nedenle görebileceği zararlardan sorumlu kılar (3). Hastanın işini kaybetmesi, buna bağlı olarak tedavisini sürdürememesi, yaşamsal giderlerini karşılayamaması buna örnek olarak verilebilir.
Başlangıçtan beri görüldüğü gibi, tartışmanın bir yönü sürekli olarak bireyin çıkarlarına karşı, toplumun çıkarları ekseninde sürmektedir. Bu karşılaştırmada önemli bir etmen de içinde yaşanan toplumun özellikleridir. Örneğin bireyin yararını zedeleyici bir karar vermemiz ve toplumu kollayıcı bir tutum benimsememiz durumunda, toplum bu yararı azaltıcı düzeneklerle bireye yardımcı olacak mıdır? Onun uğradığı zararı giderici yönde bir tutum benimseyecek midir? Bu sorular bilincimizde her zaman açık olarak yer almasa da, etik yargılara varırken değerlendirmemizin içinde örtük olarak yer alır(7). Yukarıdaki vaka ile ilgili olarak bu durumu örnekleyecek olursak, hastanın hemen işinden çıkarılacağı, hiçbir hak öne süremeyeceği ve başka bir iş bulma olasılığının bu ummadığı bir toplumda karar verirken, hastanın daha uygun bir işe yöneltileceği, hatta bu konuda eğitileceği, buna olanak olmasa bile kendisini geçindirebilecek bir işsizlik aylığıyla destekleneceği bir toplumda karar verirken olduğumuzdan çok farklı bir konumda olacağımız kuşkusuzdur.
Yukarıda belirtilen tüm bu nedenlerle, bu tür kararların çok ayrıntılı bir uslamlama sonucunda verilmesi gerekir. Böyle bir uslamlama her bilgi kırıntısının değerlendirilmesini içerir. Bu açıdan baktığınızda, bu yazı bağlamında verilen vakada önemli olabilecek başka bilgiler var mı? Böyle bir vakada sizin kararınız ne olurdu? Bu hastanın sizin hastanenizde görev yapıyor olması kararınızı etkiler miydi?
İkinci etik sorunumuz zorla hastaneye yatırmaya ilişkindi. Bu soruna yaklaşırken yukarıda vurguladığımız noktaların büyük bir bölümünü yeniden gözden geçirmemiz gerekecektir. Günümüzde zorla hastaneye yatırmanın etik açısından haklı görülebilmesi için. üzerinde genel bir uzlaşma sağlanmış olan değerlendirme öğesi: "kişinin kendi yaşamı ya da bir başkasının yaşamı için tehdit oluşturmasıdır." (4). Bu öğe açısından vakamızı ele aldığımızda zorla yatırmayı haklı çıkarabilecek özelliklerin tartışmalı olduğunu, en azından yeterli olmadığını savunabiliriz. O halde zorla yatırma konusunu açıklığa kavuşturabilecek başka bir vakayı ele alalım ve iki vakayı karşılaştıralım.
28 yaşında bekâr bir kadın olan hastamız son dokuz ay boyunca giderek derinleşen bir çökkünlük içindedir. Başarılı bir işkadını olan hasta, bu çökkünlük nedeniyle son aylarda işinde istediği başarı düzeyini elde edemediğini, erkeklerle olan ilişkilerinde güçlükler yaşadığını belirtmektedir. Dokuz ay içinde üç kez tedavi için başvurmuş ve özkıyım (intihar) düşüncelerinden söz etmiştir. Ayaktan izlenen hasta, kendisine yazılan antidepresan ilaçları biriktirerek çok ciddi bir özkıyım girişiminde bulunmasının ardından hastaneye getirilmiştir. Tedavisi sürerken hastaneden taburcu olmak istediğini bildiren bir dilekçe veren hasta, bu isteğine gerekçe olarak güney kentlerimizden birinde bir ev alarak oraya yerleşmeye karar vermesini, ayrıca hekiminin iyi bir insan olmasına karşın kendisini düş kırıklığına uğratmasını göstermiştir. Hastada psikotik bir öğe saptanmamıştır. Ayrıca kendisi artık özkıyım düşüncelerine sahip olmadığını ısrarla vurgulamaktadır(l).
Bu vaka, ilk vakamızın ikinci başvurusundan farklı olarak yaşamsal tehdidin açıkça ortaya konulduğu bir vakadır. Birinci vakada benzer bir durum, hastanın hastaneye ilk yatırılışında söz konusu olmuştur. Şu anda ise. üçüncü kişiler için çok belirgin olmayan (eylemsel bir belirtisi bulunmayan) bir risk taşımaktadır. İkinci vakada ise hastanın yeterliğini sorguladığımızda ilk vakadakine benzer bir süreci izleyeceğimiz söylenebilir. Başlangıçta bir yeterlik değerlendirmesi yapmamızın gerekeceği açıktır. Hastada yeterliğin okluğunun saptanması durumunda karşımıza iki soru çıkmaktadır. "Özkıyım bir hak olabilir mi?" sorusu bu vaka bağlamında tartışılmayacaktır, ancak önemli bir etik sorudur. İkinci soru, "yeterliği olmasına karşın, böyle bir hasta zorla hastanede tutulabilir mi? sorusudur ki bu yazı bağlamında yukarıdaki vaka için bu, bizim temel sorunumuzdur.
Vakadan elde ettiğimiz bilgilere dayanarak hastanın özkıyım düşüncesinin hastalığı ile ilişkili olduğunu söyleyebiliriz: çünkü bu bağlamda bize çökkünlüğe neden olabilecek başka bir etkenin bilgisi verilmemektedir. İkinci bir bilgi, hastanın gerçekte uygun bir tedavi almadığına ilişkindir. Hasta kendisine yazılan ilaçları almamış, özkıyım girişiminde bulunabilmek için biriktirmiştir. O halde hastanın uygun bir tedavi alması ve bunun denetim altında yapılması, temelde hastanın yararına yöneliktir. Hastalığa bağlı bir ölüm düşüncesini gö-zardı etmek hastaya zarar verecektir. Hastanın yaşamla ölüm arasında seçim yapabilme özerkliği, hastalığı nedeniyle kısıtlanmış, yaşam yönünde seçim yapabilme özerkliği, göründüğü kadarıyla tıbbın yardımıyla onarılabilecek biçimde zedelenmiştir. Bu durumda hastalık ortadan kaldırılarak özerkliğin yeniden kurulabileceği savunulabilir, eğer bu savı kabul ediyorsak hastanın özerkliğe saygı ilkesine dayanılarak tedavi edilmesi uygun görülebilir. Hasta böyle bir özerkliğe sahip olduğunda yeniden seçim yapabileceğinden, bu karar hasta yönünden aynı zamanda adildir. Ancak hasta özkıyım düşüncesinin varlığını reddetmektedir. Bu durumda, hastanın gerçek düşünceleriyle ilgili daha geniş bilgiye gereksinmemiz vardır. Bu amaçla kimi testlere ya da görüşme tekniklerine başvurulabilir. Böyle bir durumda zorla yatırma kararını verirken etik açıdan haklı olmamız, hastanın düşünceleri konusunda yanıltıcı davrandığını açıkça ortaya koyabilmemize bağlıdır. Bu yöndeki kanıtlar, hastanın yanıltıcı bir tutum içinde bulunduğunu kendiliğinden kabul etmesinden, yeni bir özkıyım girişiminde bulunmasına kadar çeşitli biçimlerde ortaya çıkabilir.
Burada hekimin etik açısından benimseyebileceği olumlu tutumlardan biri, kendi değerlerinin olabildiğince farkında olarak, küçük bilgi parçalarını özenle araması ve değerlendirmesi biçiminde dile getirilebilir. Hekimin düşebileceği tuzaklardan biri, teknik beceri ve yetkinliğin etik hataları tümüyle ortadan kaldırabileceği yönündeki yaygın yanılgıdır. En doğru davranışı belirlerken tümüyle sezgilere dayanması da, hekimin etik açıdan haklılığını savunmakta güçlüklerle karşılaşmasına neden olabilir. Dolayısıyla etik değerlendirmeler öznellikle nesnelliğin uyumlu bir dengesine dayanmak durumundadır. Bu dengenin sağlanması bir beceri olarak da görülebilir. Yaygın kanı, bunun kazanılabilir bir beceri olduğu yolundadır. Yetkin etik değerlendirmeler yapabilmenin en etkin yolu eğitimdir. Vakaları içerdikleri etik sorunlar açısından da düşünmek, bu konuda kendi sezgisel tutumumuza eleştirel bir bakışla yaklaşmak, farklı davranış seçenekleri üzerinde düşünmek ve bunu başkaları ile tartışmak bu eğitimin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Ülkemizde de yeğlenen, ancak etkinliği daha az güvenilir olan bir başka yolun, yalnızca usta-çırak ilişkisine dayanmak olduğu söylenebilir.
Bu bölümde sözü edilen vakaları farklı kurgularla yeniden sorgulamak, etik uslamlamaya yönelik beceri geliştirmek açısından ilginç ve yararlı olabilir. Örnegin ikinci vakada söz konusu olan hastanın kendisini öldürme düşüncesi değil de, kardeşini öldürme düşüncesi olsaydı nasıl bir değerlendirme yapardınız? Bu tartışmayı aynı görüşleri paylaşmayan bir grupla yürütmek, farklı etik yaklaşımların ayırdına varmak açısından ilginç olabilir. Bu farklılık toplum (öteki)- birey çatışması biçiminde ortaya çıkabileceği gibi, farklı etik ilkelerden hangisinin öncelikli olması gerektiği ile ilgili olarak ta gündeme gelebilir. Kuşkusuz böyle bir tartışma, hekimin kendisine, uğraşma, hastasına ve topluma bakışını etkileyecek ve zenginleştirecektir.
KAYNAKLAR
1.Reiser SJ. Burstajn HJ. Appelbaum PS. Gutheil TG. Divided Staffs, Divided
Selves: A case approach to mental health ethics. 1st edition. Cambridge
University Press. New York, 1987; pp:68-69,76-77.
2.Beauchamp TL. Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4th edition.
Oxford University Press. New York, 1994.
3. Joseph D. Onek J. Confidentiality in Psychiatry. In: Bloch S. Chodoff P.
(Eds.) Psychiatric Ethics. 2nd edition. Oxford University Press. New York,
1993;pp:313-340.
4. Miller R. The Ethics of Involuntary Commitment to Mental Health
Treatment. In: Bloch S. Chodoff P.(Eds.) Psychiatric Ethics. 2nd edition. Oxford
University Press. New York, 1993; pp:265-289.
5. Appelbaum PS. Grisso T. Assessing patients' capasities to consent to
treatment. The New England Journal of Medicine 1988; 319:1635-1638.
6. Eichelman B. Wikler D. Hartwig A. Ethics and psychiatric research:
Problems and justification. American Journal of Psychiatry 1984; 141:400-405.
7. Baldwin S. Barker P. Putting the Service to Rights. In: Barker PJ. Baldwin
S.(Eds.) Ethical Issues in Mental Health. 1st edition. Chapman and Hall.
London, 1991; pp:181-197.
İLERİ OKUMA
- Deliliğin Tarihi (Michel Foucault)
- Oğuz NY. Temel yönleriyle psikiyatride hasta hakları. 3P 1993; 1
(3):232-237.
- Oğuz NY. Demir B. Hukuki ve etik yönüyle zorla hastaneye yatırma. 3P
1993; 1(4):367-371. .
- Oğuz NY. Ruh hastasının özerkliği ve yeterlik sorunu üzerine. Kriz Dergisi
1995;3(l-2):37-40.