Psikiyatri hastasında tanı uygun bir öyküye dayanır.Bu öykü hasta kadar yakınlarından alınacak bilgilerden çıkar.Aşağıdaki alanlarda ayrıntılı bilgi alınmalıdır.
Geçmiş yaşam,fizik sağlık,kişilik,ilişkiler,sosyal koşullar,geçmiş ve şimdiki ruhsal belirtilerdir.Geriye dönük bilgiler yeni tedaviyi yönlendirir.Açık uçlu sorular yönlendirici sorulara yeğlenmelidir.
Örneğin: Son zamanlarda nasıl uyuyorsunuz? açık uçlu; Sabahları erken mi uyanıyorsunuz? Yönlendiricidir. Görüşme ana yakınma ile başlamalıdır. Görüşme sırasında kısa notlar alınabilir. Hasta görüşmesi herhangi bir yerde yapılabilir. Görüşme sırasında hasta yalnız olabilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir. Özel durumlarda hasta yakını da içeri alınabilir. Eğer hasta ağırsa veya öykü vermede işbirliği yapmıyorsa muayene bulgularına odaklanmak yararlı olacaktır. Bir akraba ve/veya arkadaş gibi bilgi veren bir kişi olmaksızın değerlendirme eksik olacaktır. Bu özellikle psikotik hastalar ve organik beyin bozukluğu için geçerlidir. Değerlendirme için en fazla bir saat yeterlidir. Karmaşık vakalarda süre uzayabileceği gibi acil durumlarda doğal olarak kısalacaktır.
Öykü
Kim olduğunuzu açıklayarak başlayınız. Görüşmenin amaç, format ve süresini anlatınız. Aşağıdaki maddelerin yanıtlarını öğreniniz.
Adı, yaşı, evlilik durumu, işi, görüldüğü yer ve gönderiliş biçimi(örneğin/adli vaka)
Hastanın kendi sözleri ile yakınmaları
Şimdiki hastalığın öyküsü
Belirtiler (uyku, iştah, mizaç, enerji ve dikkat yoğunlaştırma ile ilgili değişiklikler)
Belirtilerin süresi
Olası ortaya çıkaran faktörler
Rahatsızlığın yaşam, ilişkiler ve çalışma yeteneğine etkileri
Bugüne dek yapılan tedaviler
Rahatsızlık tekrarlayan türden ise son nöbete yoğunlaşın ve gerisini özgeçmişte değerlendirin.
Geçmiş ruhsal öykü: Daha önceki hastalıklar ve tarihleri, ortaya çıkaran nedenler, belirtiler, tanı ve tedavi.
Tıbbi geçmiş:Geçmişteki fizik rahatsızlıklar,şu andaki belirtiler,kullanılan ilaçlar.
Aile öyküsü: Ebeveyn ve çocukların yaş, iş ve hasta ile ilişkileri. Eğer kişiler ölü ise ölüm nedeni, ölüm sırasında yaşı kaydedilir.
Ailede ruhsal rahatsızlık öyküsü (sinir krizi sorgulaması yararlı olabilir), intihar, alkolizm. Bu bölüm aile geçmişi ile ilgilidir. Eş ve çocuklar daha sonra gelir.
Çocukluk
Hamilelik ve doğum sırasındaki komplikasyonlar, çocuklukta ciddi hastalık, gelişim geriliği.
Ev ortamı, doğduğu yer, duygusal ortam, dikkat çeken olaylar…
Okul, akademik başarı, arkadaş ilişkileri, öğretmenlerle olan ilişkiler.
İş
Eğitim ve meslek, çalışılan işler, değiştirme oldu ise nedenleri, işten tatmin olup olmadığı, arkadaş ve işverenle ilişkiler.
Cinsiyet ve evlilik
Cinsel yaşam, hetero ve /veya homoseksüel deneyim. Doyum(olup/olmadığı), cinsel taciz öyküsü(olup/olmadığı)
Evlilik. Süre, eşin yaşı, işi, sağlığı, hasta ile ilişkisi, ayrılmışsa ne zaman, neden ayrılmıştır.
Çocuklar: Adları, yaş ve sağlık durumları hasta ile ilişkileri.
Kadınlar için: Canlı doğum, ölü doğum, düşük, doğum kontrolü olup olmadığı, adet düzeni.
Cinsel konular görüşmecinin yargısına göre daha sonraya bırakılabilir.
Hastalık öncesi kişilik:
Sosyal ilişkiler:Arkadaş edinme yetisi,üstleri ile geçinebilme.
RUHSAL DURUM MUAYENESİ (TEMEL ÖZELLİKLER)
Giriş: Görüşmenin olumsuz bir yanı olup olmadığı yanı sıra eksikleri belirtilmelidir.
Görünüş ve genel davranış: Yargınız yerine durumu tanımlayınız.
Çarpıcı fızik özellikler(boy ve kiloda aşırı sapma,deformiteler)
Giyim biçimi
Kendine bakma
Hareketlilik
Hareket ve postür anormallikleri
İsbirliği yapıp yapmama
Konuşma
Miktar, hız, spontan olup olmadığı, alışılmadık özellikler (duraksama, kafiyeli konuşma, anlamsız susmalar, konuyu anlamsız değiştirmeler). Konuşma ile ilgili değişimlere örnek yazınız.
Mizaç: Hastanın tanımlaması ve gözlemlenen özellikler gözönüne alınmalıdır.
Mizaç durumları (Depresyon, efori, anksiyete, karmaşıklık, korku, kuşku)
Oynak mizaç:Görüşmede dikkati çeker.
Uygunsuz mizaç: Koşullara ve düşünce içeriğine uymaz.
Düşünce:
İçerik: Hastanın kafasını meşgul eden konular.
Tutulum bozuklukları (örneğin düşünce yayınlanması).
Formal düşünce bozukluğu (düşünceler arasında bozuk bağlantı).
Anormal inançlar ve deneyimler.
Sanrılar
Algısal bozukluklar(depersonalizasyon,derealizasyon).
Hallusinasyonlar(yanlış algılama),illüzyonlar.
Obsesyonlar:Kafaya takılan ama bir türlü atılamayan sabit düşünce veya düşünceler.
Kompülsiyonlar: Yapılmadığı takdirde kişiyi rahatsız eden yapıldığında tekrar yapma ihtiyacı duyulan hareketler. Genellikle obsesyonları kafadan atmak için yapılır.
Kognitif fonksiyon
Bellek: Uzak geçmiş öyküden çıkarılır.
Yakın geçmişin muayenesi:Bir ad veya adresin hemen tekrarı ile muayene edilebilir.Beş haneli bir rakamın beş dakika sonra tekrarı istenebilir.Bu muayenelerde hastanın yaşı ve eğitimi göz önüne alınmalıdır.Hastalara büyük şehirler saydırılabilir,günlük olaylar sorulabilir.
Orientasyon: Zaman, yer, kişiye yönelime bakılmalıdır.
Dikkat ve dikkat yoğunlaştırma:Yılın aylarını tersine sıralama,100den geriye 7 inme ve sıralama ile muayene edilebilir.
Zeka,görüşmecinin yargısına göre kabaca hesaplanır.Kognitif değerlendirme mutlaka muayene sırasında yapılmalıdır.
İçgörü: Hasta rahatsızlığa inanıyor mu?Varolan belirtileri dış güçlere mi bağlıyor?Hasta tedaviyi kabul edecek mi?Psikiyatriye gönderilen her hasta ruh hastası değildir.Açık paranoid sanrıların arkasında gerçek kuşkular varolabilir.Örneğin/Eşler birbirini gerçekten aldatıyor olabilir.
Mizaç:Neşeli veya karamsar,gergin veya sakin,mizaç oynamalarına yatkın.Öfke ve strese mizaç oynaması ile tepki verip vermediği.
Kişilik:Güvenilir olup olmadığı,bağımsız veya başkalarına bağlı olup olmadığı.Empülsif veya ilişkilerinde dikkatli olup olmadığı.
Enerji ve aktivite düzeyi
Din,politika,toplumsal gruplara ilgisi.
Uğraşları,alkol,kafein, tütün ve madde bağımlısı olup olmadığı
Suç işleyip işlemediği
Bazı hastalar için uzun süreli kişilik problemlerinin abartılması şu andaki rahatsızlığın belirtilerini oluşturabilir. Hastaların çoğunda mizaç ve davranış değişiklikleri ruhsal hastalığa işaret eder.Hasta hastalık öncesi kişiliğini tanımlamakta güçlük çekerse onu tanıyan bir kişi ile görüşmek gerekebilir.
Şu andaki koşullar:Nerede yaşadığı,evdeki kişi sayısı,parasal ve pratik sorunlar.Daha önce de
değinildiği gibi şu andaki hastalıkla birleştirilmeyen belirtiler özgeçmişe kaydedilir.