P.G. ve demans paralitik diye de adlandırılan bu hastalık, frenginin üçüncü evresidir. Nedeni: Frengi etkeninin, beyin ve sinir sistemini enfekte etmesidir. Beyin büzülür ve zarları kalınlaşır. Belirtileri: En erken belirti, genellikle, zihinsel bozukluklardan oluşur. Bu durum, ilk enfeksiyondan 10-20 yıl sonra belirir ve genellikle erkeklerde görülür. Hasta unutkandır, baş ağrılarından şikâyet eder, işinde belirli bir şekilde verimsizleşmiştir, içkiyi artırdığı gibi, alkol etkisine karşı daha dirençsizdir. Dil ve yüz kaslarında titreklik, kekemelik belirir ve duygusal hareketler dengesizlesin Hasta çok kolaylıkla ağlar ya da güler veya aşırı inanan, aşırı iyimser bir kişiliğe bürünür. Büyüklük de-lüzyonları, hastayı büyük borçlara iter. Bazı hastalar ise, karamsarlık ve depresyon gösterir, geçmişteki önemsiz olayları büyütüp, suçluluk kompleksine girer.
Paralizi Jeneral sifilisin geç (üçüncü dönem9 belirtilerindendir. Sifilise yakalanan kimselerden yaklaşık yüzde birinin ileride paralizi jeneral geliştirdikleri hesaplanmıştır. Birincil Lezyon ( şankrın görülmesi) ile klinik paralizi jeneralin gelişmesi arasında 10 yıldan 20 yıla kadar süren bir kuluçka dönemi bulunur. Paralizi jeneral genellikle 40 yaş dolaylarında doruğa ulaşır.
Nöbetler ve konfüzyon da hastalığın ilk evrelerinde belirebilir. Hastalık ilerledikçe, hastadaki hareketsizlik artar ve sonunda yataktan çıkamayan, idrar ve dışkısını tutamayan bir vaka haline gelir. Tedavi edilmediği takdirde, hasta, yaklaşık olarak 4 yıl içinde ölür. Tedavi: Penisilin kürüdür. Başlangıçtaki ufak dozlardan sonra (çok sayıda spiroket yıkımı, Herxheimer reaksi- yonu denen şiddetli bir reaksiyona yol açar), her gün toplam 10 milyon ünite yapana kadar kas içine 600.000 ünite prokain penisilin zerk edilir. Bazen bu tedaviye ek olarak, 10 hafta süreyle haftada 200 mg. bizmut da kas içine zerk edilir. Penisilinin etkisiz olduğu seyrek vakalarda, hastaya ısı tedavisi uygulanır. Geçmişte hastada yüksek ateş yaratabilmek için hastaya sıtma mikrobu verilmekteydi. Bunun gidişi kontrolsuz olabileceğinden, günümüzde yerini ateş odası almıştır.
Tedaviye erken başlandığı takdirde, hastalığın gidişi kontrol altına alınabilir ve bazı vakalar iyileştirilebilir. Geciken tedavide, yarı iyileşme ya da hastalığın durdurulması umudu vardır. Seyrek rastlanan bazı durumlarda, tedavi etkisiz olabilir. Hastalık teşhis edildiğinde, hastanın evde bakımı çok güçleşebileceğinden, hastaneye kaldırmak gerekir. Gerçekte, hastanın akıl hastanesinde tedavi altına alınması gerekir. Tedavi sonrası, belirli aralıklarla hastanın izlenmesi gereklidir, çünkü hastalık tekrarlayabilir.
Sifiliz gelişmekte olan ülkelerde sık görülen, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biri olarak önemini korumaktadır. Treponema Pallidumun neden olduğu hastalık, kronik seyir, reaktivasyon ve multisistem tutulum ile belirlidir. Mikroorganizma inokülasyondan 3-18 ay sonra Merkezi Sinir Sistemi'ne (MSS) geçebilir.İkinci yılın sonunda %5, beşinci yılın sonunda %1 oranında nörosifiliz gelişme riski vardır.
Semptomatik nörosifiliz tedavisiz sifiliz vakalarının yaklaşık %4-9'unda görülür.Primer sifiliz ve yaygın sistemik enfeksiyon belirtileri geçtikten sonra latent (asemptomatik) döneme girilir.Tersiyer dönemde gelişen nörosifilizin erken döneminde meningovasküler tutulum 5-10 yıl,geç dönem tutulumu 10-30 yıl içinde (Tabes dorsalis,paralizi general,gom vd.) görülebilmektedir.
Antibiyotik devri ile birlikte sifiliz sıklığı ve hekimlerin bu eski hastalığa aşinalığı azalmıştır. Ancak antibiyotik kullanımı hastalığın doğal gidişini değiştirerek, geç dönem nörosifilizin farklı klinik görünümlerde ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile klasik bir nörosifiliz tablosu yerine beklenen tüm özelliklerin ortaya çıkmadığı daha hafif veya farklı klinik tabloların kombinasyonlarının oluşabildiği görülmektedir. Paretik nörosifiliz kronik meningovaskülite bağlı fronto-temporal demans bulguları ile seyreden klinik bir tablo iken, tabes dorsalis, sifilizin spinal formu olarak bilinmektedir. İnkomplet Tabes bulguları ile başlayan,kognitif bulguları bir süre sonra eklenen, tabo-parezi olgusu nadir görülmesi sebebiyle sunuma uygun bulunmuştur.
Olgu Sunumu
3 yıl önce yürüme bozukluğu, dengesizlik ve sfinkter kusuru başlayan, tabloya 1 yıl önce unutkanlık yakınmaları eklenen, öz ve soygeçmişinde özellik saptanmayan 52 yaşında erkek hasta idi. Nörolojik muayenede; şuuru açıktı, hafif dizartrik konuşuyordu, anlaması tam idi, ense sertliği yoktu. Vizyon sağda 6/10 ve solda 5/10 idi, Argyll-Robertson pupili bulgusu pozitifti. Kas gücü her 4 ekstremitede +4/5 düzeyinde idi. Derin tendon refleksleri artmıştı, taban cildi refleksi bilateral ekstansör yanıtlıydı. Vibrasyon duyusu alt ekstremitede hafifçe azalmış idi.
Romberg testi pozitif idi, trunkal ataksi ve ardısıra hareketlerinde beceriksizlik saptandı. İdrar inkontinansı ve impotans mevcut idi. Mental muayenesinde; frontal sistemini gösteren testler bozulmuştu ve hafif bir demansiyel sürece işaret etmekteydi. Psikiyatrik değerlendirilmesinde; emosyonel kontrol güçlüğü ile birlikte depresyonu saptandı.
Laboratuar incelemelerinde; CRP 8 mg/L, sedimentasyon 50 mm/saat, serumda VDRL ve TPHA pozitif idi. BOS incelemesinde hücre 13/mL, protein 56 mg/dl, TPHA ve VDRL pozitif idi. VEP incelemesinde; bilateral P100 latansları uzamıştı. SEP incelemesinde ise solda N9,N11,N14N14, sağda N14 ve N20 dalga latansları uzamıştı. BAEP incelemesi normaldi. Kranyal MRG incelemesinde; yüksek ventriküler ve supraventriküler düzey serebral ak maddede yer yer subkortikal yerleşimli milimetrik iskemik gliotik odaklar (Şekil 1) ve serebellar atrofi (Şekil 2) mevcuttu. MR anjiografi incelemesi ise normal bulundu. Servikal ve torakal vertebra MRG incelemesi normaldi. 2 haftalık antibiotik tedavisi uygulanan hastanın klinik takibinde şikayetleri kısmen düzeldi; desteksiz rahat yürümeye ve merdiven çıkmaya başladı. 6 ay sonra yapılan kontrol MRG incelemesinde değişiklik saptanmadı. 1 yıl sonra hastada psikotik bulgular tabloya eklendi, ataksisi ve dizartrisi arttı. Tekrarlanan BOS incelemesinde VDRL titrasyonu yükselmişti. Hastaya 2 hafta antibiotik ve 3 ay antipsikotik tedavi uygulandı. Tedavi sonrası psikotik bulguları düzeldi. BOS VDRL titrasyonu düştü.
Sekil 1: Coronal Flair MRG'de: subkortikal iskemik gliotik odaklar görülmektedir
Sekil 2: Aksiyel T1 MRG'de vermis'te belirgin serebellar atrofi görülmektedir
Tartışma
Sifiliz, özellikle gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biri olarak önemini korumaktadır(8,2). Penisilin kullanımı sonrası, sifiliz sıklığında belirgin azalma görülmüş olmasına rağmen, günümüzde yeni sifiliz olguları 1950'lerden sonra en yüksek orana ulaşmıştır(8,2)
Penisilin ve diğer antibiyotiklerin yaygın olarak kullanıma girmesinin bir diğer sonucu da, geç dönem sifiliz olgularının dramatik biçimde azalmasıdır(8). Ancak antibiyotik kullanımı hastalığın doğal gidişini değiştirerek geç dönem nörosifilizin farklı klinik görünümlerde ortaya çıkmasına neden olmuştur(8,9). Öte yandan, gelişmiş ülkelerde sifilizin, özellikle AIDS ve HIV seropozitifliği ile birlikte görülme sıklığı hızla artmaktadır(9,3). Bu grup hastalarda erken ve yeterli tedaviye rağmen nörosifiliz evresine hızlı ilerleme görülebilmektedir.
Paretik nörosifiliz, primer sifiliz enfeksiyonundan ortalama 15-20 (3-30) yıl sonra sinsi gelişen kronik bir meningoansefalittir(7). En sık 35-40 yaşlarında ve erkeklerde, kadınlardan 4-5 kat daha fazla görülür. Emosyonel kontrol güçlüğü, davranış bozukluğu, entellektüel kapasite ve hafızada ilerleyici bozulma görülür(4). Hezeyanlar demansiyel tiptedir.
Paralizi jeneral'de IQ, affekt, irade ve moral değerlerin tümünü kapsayan global bir yıkım görülür. Giderek bilinç bulanıklığı ve yönelim bozukluğu yerleşir. Hafıza ilk ve en çok bozulan bilişsel yetidir. Paretik nörosifiliz kronik meningovaskülite bağlı frontotemporal (parietal) ansefalite örnektir.
Olgumuzda, iki yıl sonra eklenen hafıza bozukluğu ve psikotik bulguların paralizi jeneral ile uyumlu olduğu görülmektedir.Ancak antibiotik tedavisi ile klinik tablonun ve BOS bulgularının düzelmesi atipik bir seyir içinde olduğunu göstermektedir.
MRG'de ki subkortikal iskemik gliotik odakların, kronik bir meningovaskülite bağlı olduğu, ancak belirgin serebral atrofinin gerçekleşmemiş olması tedaviye iyi yanıtın sebeblerinden biri olduğu düşünülebilinir. Nörosifilizde, MRG' de subkortikal iskemik odakların, serebellum ve beyin sapında atrofi ve infarktların olduğunu bildiren çalışmalar vardır(5,10).
Nörosifilizde iyileşmenin, tedavi öncesi oluşan parankim hasarının derecesine bağlı olduğu unutulmamalıdır. Klasik tabes dorsalis, sifilizin spinal formu olup primer enfeksiyondan ortalama 15-20 yıl sonra oluşur(11). Klinik seyri ise üç faz halinde ele alınabilir.
İlk faz preataksik dönemdir. Sinsi şekilde başlayan ve aylar ya da yıllar süren bu aşamada keskin, batıcı, şimşek çakar gibi ağrılardan oluşan ve saatler ya da günler süren krizler vardır. Romberg belirtisi ve Argyll-Robertson pupillası dikkati çeker(1) .
İkinci aşama ataksik faz olarak bilinir. 2-10 yıl süren bu evrede bacaklarda belirgin, şiddetli arka kordon ataksisi vardır. Tabetik ağrılar bu aşamada genellikle artar. Üçüncü aşama terminal ya da paralitik fazdır.Yaklaşık 2-10 yıl süren bu evrede kaşeksi ve bacaklarda paralizi ile kabızlık ve idrar inkontinansından oluşan otonom belirtiler vardır. Bizim olgumuzda ağrı yakınması ve preataksik döneme ait diğer bulgular yokken, ataksik dönem ve terminal dönemdeki otonomik tutulum bulguları vardı.
SEP ve nörolojik muayene bulguları hafif bir arka kordon tutulumunu desteklerken , ataksisini açıklayabilecek düzeyde değildi. Bu sebeble trunkal ataksinin serebellar atrofiye bağlı olduğu kanaatine varıldı. ‘Rentrop ve ark tarafından benzer bir olgu bildirilmişti(6)' Nörosifiliz tanısı başlıca serolojiye dayanmaktadır.
Nontreponemal testler: VDRL ve RPR'dir. Kollajen doku hastalıkları, otoimmun hastalıklar, ateşli hastalık, yakın geçmişte immunizasyon, gebelik, i.v. madde kullanımı ve yaşlılık gibi çeşitli durumlarda geçici ya da kalıcı yalancı seropozitiflik söz konusu olabilir(7). Çoğu düşük (< 1:8) titrede olmak üzere, %25'e varan olguda yalancı pozitiflik görülebilir. Latent sifilizde %40, geç sifilizde %63'e varan oranlarda da yalancı negatiflik olabilir(4). Nontreponemal antikor titreleri hastalık aktivitesiyle paraleldir. Antikor titreleri kantitatif olarak belirtilmelidir, zira tedaviye yanıt ve hastalıkta reaktivasyon, titrasyon değişikliği ile değerlendirilmelidir.
Treponemal testlerse FTA-ABS, TPHA, SPHA dır. Bu testlerin özgünlüğü ve duyarlılığı daha fazladır. Ancak bir kez pozitif olduklarında genelde ömür boyu, hastalık aktivitesi ne olursa olsun, değişmezler. Nörösifilizde tedavi yanıtı mutlaka BOS ile izlenmelidir. Tedaviye yanıt olarak BOS'da hücre sayısı azalması ve VDRL titresinin düşmesi izlenmelidir. (İlk 3 hafta boyunca her hafta, sonraki ilk yıl 3 ayda bir, ikinci yılın sonuna dek 6 ayda bir ve 3. yılın sonunda BOS tetkiki tekrarlanmalıdır) (4).
Olgumuzda da reaktivasyonun saptanması ve kısmi klinik düzelme BOS takibi ile mümkün olmuştur. Diğer amaçlarla yapılan antibiyotik tedavisi sonrası nörosifilizin kısmen de olsa etkilenmesi, tabloları atipikleştirebileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Hücre, protein ve VDRL titre artışında ise tedavi tekrarlanmalıdır. Çünkü nörosifilizde iyileşme, tedavi öncesi oluşan parankim hasarının derecesine bağlıdır.
Kaynaklar
1) Adams RD, Victor M, Ropper AH : İnfectıons of the nervous system ( bacterial, fungal, spırochetal, parasıtıc and sacroıd ). Principles of Neurology.6 th ed. Mc Graw-Hill,New York , 1997.pp , chapter 32 ; 695-739
2) Benenson AS (ed), Control of communicable diseases in man. 15thed. Washington, DC: American Public Health Association; 1990.pp 420-426
3) Berger JR. : Neurosyphilis in human immunodeficiency virus type 1-seropositive individuals. A prospective study. Arch neurol 1991; 48 (7): 700-702
4) Bharucha NE (ed), Infections of the nervous system. In: Neurology in Clinical Practice-The Neurological Disorders Vol. 2 Chap.60. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, (eds). Butterworth-Heinemann Newton MA, second edition-1996 pp 1181-1243
5) Hussein R, Fisher M, Rai AT. A case of neurosyphilis involving the cerebellum on magnetic resonance imaging (MRI) with resolution of the abnormality after treatment. Int J Infect Dis 2007 Jun 8.
6) Rentrop M, Haussermann P, Wilhelm T, Heldmann B, Bischoff C, Conrad B; Brain stem and cerebellar atrophy in neurosyphilis.Nervenarzt 2001 Aug;72(8):647-51.
7) Roos KL.: Neurosyphilis. Seminars in Neurology 1992; 12 (3):209-212
8) Schmidt RP, Neurosyphilis. In: Clinical Neurology Vol. 2 Chap. 28. Joynt RJ, (ed). JB Lippincott Company Philadelphia, Revised edition-1992 pp 1-23
9) Stamm WE, Handsfield HH, Rompalo AM.: The association of genital ulcer disease and the acquisition of HIV infection in homosexual men. JAMA 1998; 260:1429
10) Umashankar G, Gupta V, Harik SI. Acute bilateral inferior cerebellar infarction in a patient with neurosyphilis. Arch Neurol. 2004 Jun; 61( 6 ): 953-956
11) Walter G. Bradley, Robert B. Daroff, Gerald M. Fenichel, C. David Marsden : Infections of the Nervous System. Neurology in Clinical Practice, Third Edition 2000 pp, Chapter 59 ; 1317-1351.
12. Recai TÜRKOĞLU, Yılmaz ÇETİNKAYA, Mithat DEMİRKAYA, Hülya TİRELİ
Haydarpasa Numune Education and Research Hospital, Dept. of Neurology, İstanbul, Turkey