Komisyon, bunlara ek olarak hastane kayıtları eksik olan 200 kişinin daha aynı kaderi paylaşmış olabileceğini duyurdu.
Komisyonun bu 12 yıllık süre içinde hastalara verilecek ağrı kesicilerden Jane Barton adlı bir doktorun sorumlu olduğu belirtilerek hastanede 'hastaların yaşam hakkının hiçe sayıldığı' belirtildi.
Raporda, hastanede tıbbi açıdan doğru olmamasına rağmen, hastalara tehlikeli seviyelerde ilaç verilmesine dair adı konulmamış 'kurumsallaşmış bir ilaç rejimi' olduğu vurgulandı.
Komisyon Başkanı, eski Liverpool başrahibi James Jones, "Komisyonumuzun incelediği belgeler, doktorların bu ilaçları kendileri reçete etmese bile, koğuşlarda hastalara nasıl ilaç verildiğini bildiklerini ama kimsenin müdahale etmediğini gösteriyor" dedi.
Jones sorumluların cezalandırılması için İçişleri Bakanlığı'nı göreve çağırdı.
2010'da, raporda adı geçen Dr. Jane Norton aynı skandalla ilgili daha küçük çaplı başka bir soruşturmada kusurlu bulunmuş ancak hiçbir cezaya çarptırılmamıştı.
20 yıllık mücadele
Sağlık Bakanı Jeremy Hunt'ın parlamentoda komisyonun raporuyla ilgili olarak milletvekillerini bilgilendirmesi ve skandalda payı olanlar hakkında dava açılıp açılmayacağıyla ilgili soruları yanıtlaması bekleniyor.
Bu hastanede ölenlerin bazı yakınları, rapordaki bulgular ışığında 20 yıldır verdikleri hukuk mücadelesinin sonunda sorumluların ceza alması umudunun belirdiğini söylediler.
2014'te kurulan komisyonun 17 milyon dolara mal olduğu belirtiliyor.