Uzm. Dr. Ayça Gürdal /Alman Hastanesi
Sabah saat dokuz kırkbeş. Bir sonraki hastanın gelmesini bekliyorum. Hoş bir sabah, zihnim açık. İkinci görüşme için önümdeki listeye uzanıyorum. Saat onda göreceğim yeni hastanın adının son yirmi yılda giderek yaygınlaşmış, iddialı bir kız adı olduğunu görüyorum. Bu durum genç bir kız ile karşılaşacağımı düşündürtüyor bana. Büyük olasılıkla, yine incecik bir genç kızla görüşme yapacağım. Yemek yemeyi reddeden, ya da yediklerini bir an önce bedeninden uzaklaştırabilmek için kendini tahrip etme pahasına çeşitli yollara başvuran bir genç kız olmalı bu.
Özellikle son birkaç yıldır, ne çok genç kız görüyorum bu muayene odasında, diye düşünüyorum, ardından. İnce, kara kuru bedenler, bedenlerinden hoşnut olmayan genç kızlar. Bu hoşnutsuzlukla (evet, bu sözcük çok hafif kalıyor onların bedenleriyle ilişkilerini tanımlamak için) bedenlerini yıkmak amacıyla başvurdukları yollar aklımdan geçiyor: aç kalmak, kusmak, müshil ilaçları, idrar söktürücü ilaçlar kullanmak, çeşitli hormon hapları almak, aşırı egzersiz yapmak, gibi sağlıklarını tehdit eden girişimler… tüm bu umutsuzluk içinde başvurulan yolların kökeninde, gencin bedeniyle ilişkisindeki aksamaların ve durdurulamaz bir biçimde ince bir bedene sahip olma arzusunun yer aldığını, her izlediğim genç kızda tekrar tekrar görüyorum. Bu nedenle, bir süredir bu hastalıkları yeme bozuklukları adıyla değil de, ince beden hastalığı olarak adlandırmak daha anlamlı olur diye düşünüyorum (1).
Zihnimden süratle görüşmenin olası seyri geçiyor: Belki de, genç kızın ailesiyle çatışmaları hemen ilk görüşmede gözler önüne seriliverecek. Belki benimle konuşmayı reddedecek, ailesinin zoruyla buraya gelmiş olmanın öfkesini bana aktarmaya çalışacak, ben ise, onun karşısında değil, onun yanında olduğumu anlatmaya çalışacağım. Kızlarından, arada soluk bile almadan yakınan aileyi çabucak onaylamaya girişmemem genç kızda şaşkınlık uyandıracak, bir kez daha. Bu şaşkınlık onunla ilk ilişkimizin başladığının da bir göstergesi olacak. Sonra onun yaşadığı çaresizliği aileye anlatırken, onu anladığımı fark edecek ya da onu anlayabileceğim olasılığını kabullenecek. Oysa, bu hastalık onu çepeçevre kuşattığında, onu kimsenin anlayamayacağı duygusuyla yapayalnız ve çaresizlik içindeydi.
Temel epidemiyolojik oranlar ve sosyokültürel hipotezler
Son yirmi yılda, özellikle genç kızlarda bu hastalığın görülme sıklığının arttığı bilinmektedir. Yeme bozuklukları ülkemizde ve dünyada klinisyenlerin giderek daha çok karşılaştığı bir hastalık grubudur. Yeme bozuklukları % 90-95 oranında kadınlarda görülür. Bununla birlikte erkeklerde görülme sıklığının da artmakta olduğu gözlemlenmektedir. Eşcinsel erkeklerde heteroseksüel erkeklere göre daha yaygın olduğu da eklenmelidir.
Yaygınlık oranları, özellikle yöntem farklılıkları nedeniyle, çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Ülkemizde lise öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada, kızlarda, bulimiya nervozanın % 4.3, anoreksiya nervozanın % 0.3 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Bu oranlar birçok yurt dışı çalışmanın verileriyle uyumludur (2).
Özellikle son birkaç yıldır, Japonya’dan Ürdün’e kadar birçok ülkede yeme bozukluklarıyla ilgili çalışmalara rastlanmaktadır. Daha önceki yıllarda yapılan çalışmalarda, yeme bozuklukları toplum içi yaygınlığının (prevalansının) endüstrileşmiş ülkelerde diğer ülkelere göre daha yüksek bulunması bu patolojide sosyokültürel etkenlerin yerinin sorgulanmasına yol açmıştır. Ayrıca, batılı araştırmacılar bu ülkelerde daha çok batılı değerleri benimsemiş sosyal gruplarda yeme patolojisinin görüldüğünü düşünmekte ve bu bozuklukların yalnızca üst ve orta sosyoekonomik grupta görüldüğü hipotezini öne sürmektedirler. Bu yazarlar yeme bozukluklarının kültüre bağlı sendrom (culture bound syndrome) olduğunu düşünmektedirler (3).
Ancak batılı ülkelerde bile farklı sosyal grupların sağlık sistemine ulaşmakta farklılıklar taşıması bu hipotezi tartışmalı kılmaktadır. Kimi araştırmacılar alt sosyoekonomik gruptan kadınlarda da yeme bozukluklarının sık olarak görüldüğünü öne sürmektedir. Ayrıca sağlık sistemine her sosyoekonomik gruptan kişilerin rahatlıkla ulaşabildiği ülkelerden gelen veriler de bu hipotezi doğrulamakta ve sosyoekonomik gruplar arasında yeme bozukluklarının görülme sıklıklarında bir farklılık göstermemektedir. Özellikle son yıllarda yayınlanan çalışmalarda kırsal kesimde de yeme bozuklukları riskinin sanıldığından daha fazla olduğu belirtilmektedir.
Endüstrileşmiş ülkelere gelir düzeyi düşük ülkelerden göç eden topluluklar arasında yeme bozuklukları olgularının görüldüğüne dikkati çeken bir başka grup araştırmacı ise, başka bir kültürle karşılaşmanın yeme bozuklukların ortaya çıkışında rol oynadığını öne sürmekte ve bu sendromu kültürel değişime bağlı sendrom (culture change syndrome) olarak tanımlamaktadır (4). Beden imgesi, beden ağırlığı, yeme alışkanlıkları, diyetlerle ilgili tutum ve davranışların değişmesi ve kültürel karşılaşmaların getirdiği yeni değerlerin bu patoloji üzerine etkileri oldukça dikkat çekicidir. Bir başka görüş ise, hızlı sosyoekonomik değişim gösteren ülkelerde ve bireylerin bir kültürden diğerine hareket ettiği durumlarda yeme bozukluklarının daha çok ortaya çıktığı savıdır. Ülkemizin hızlı sosyokültürel değişim gösteren ve yoğun iç göç yaşanan bir ülke olduğunu göz önünde bulundurursak, yeme bozuklukları sıklığı riskinin artacağını düşünebiliriz.
Türkiye’de her ne kadar tüm ülkeyi kapsayan geniş epidemiyolojik araştırmalar bulunmamaktaysa da en azından kültürel açıdan tartışmaların başlatılabileceği çalışmalara rastlanmaktadır. Daha çok başvuran hastalar üzerinde yürütülen bu çalışmaları gözden geçirdiğimizde, yeme bozukluklarının yalnızca üst ve orta ekonomik gruplarda değil, tüm sosyoekonomik gruplarda görülebildiğini fark etmekteyiz (5). Ayrıca, kentsel olduğu kadar kırsal kesimden olguların da yeme bozuklukları semptomları ile başvurdukları görülmektedir. Bu grupları semptomatoloji açısından karşılaştırarak değerlendirdiğimizde temel psikopatolojiye işaret eden belirtilerde bir farklılık görülmezken kültürel karşılaşmaların belirleyebileceği kimi belirtilerde farklılıklar bulunabileceği gözlemlenmektedir. Örneğin, aşırı derecede egzersiz uygulaması ve laksatif kullanımı alt sosyoekonomik gruptan hastalarda rastlanmayan belirtilerdir. Oysa, diğer belirtilerin sosyoekonomik gruplara göre dağılımında farklılık görülmemektedir.
Son on yılda, baş döndürücü hızda artan diyet kitapları, dergileri, türleri, gazetelerin özel diyet sayfaları, ekleri; kitapçılarda yalnızca diyetle ilgili yayınların yer aldığı özel bölümler gibi gelişmeler bu konudaki talebin yaygınlığının işaretleri olarak ortaya çıkmaktadır. Belki aynı zamanda bu özel yayın ve vurgular, bir yandan da bu konudaki talebi arttırmaktadır. Günümüzde, diyet teması kadınların kendi aralarındaki konuşmaların önde gelen bir konusudur. Ayrıca, son yıllarda, özellikle büyük kentlerde, ondört - onsekiz yaş grubunda diyet yapmanın yaygınlaşması, genç kızların bedenleriyle kurdukları ilişki üzerine daha kapsamlı bilimsel değerlendirmeleri gerekli kılmaktadır.
Ergenlik değişimleri
Yeme bozukluklarının başlangıç yaşının daha çok ergenlik döneminde oluşu ve görülme sıklıklarının ergenlik dönemindeki popülasyonda artış göstermesi; bu hastalıkların ergenlik değişimleri ile birlikte ele alınmasını gündeme getirmektedir.
Ergenlik bedensel değişimlerin çok hızlı yaşandığı bir dönemdir. Erişkinliğin eşiğindeki ergen, cinsel kimlik kazanan ve cinsiyeti belirginleşen bedenine uyum sağlamaya ve onu kabullenmeye çalışmaktadır. Bu dönemde ergen hem kendi kimliğine, hem de değişen bedenine onay aramaktadır. Arkadaş çevresinden gelebilecek her tür eleştiriye karşı çok duyarlıdır. Bedenine yönelik en küçük bir eleştiri, özellikle de şişmanladığını ima eden bir söz üzerine ölümcül diyetlere başlayan ergen sayısı hiç de az değildir. Yeme bozuklukları bulunan ergenlerin hastalıklarının genellikle masum görünen bir diyetle başladığı, daha sonra da bu diyetlerin katılaştığı bilinmektedir.Katı diyetler çoğu zaman yemeklerle olan sağlıklı ve hazza dayalı ilişkiyi bozar ve bedene yönelik aşırı uğraşları arttırır.
Ergenlik dönemecinde genç, toplumsal onayın yanı sıra, ailesinden de erişkinliğe geçişine dair onay beklemektedir. Bu hem kendi bütünlüğüne, hem de, artık cinsellik kazanmış olan bedenine alacağı bir onaydır. Bu onayı ve desteği bulamayan ergen, çocuksu bedenine dönmek isteyecek ve gelişmekte olan cinsiyeti belirginleşmiş bedenini tahrip etmeye yönelecektir. Beden, bu iç ruhsal çatışmalarının dışa vurum aracı haline gelmiştir.
Bu bozukluklar üzerine yazılan bilimsel çalışmalar kadar, yeme bozukluğu olan ergenlerin kendi anlatımları da giderek yaygınlaşmaktadır. İlk ağızdan günceler, tedavi seyrini içeriden anlatan kitaplar, içten, acılı anlatılar; hatta, hastalıklarından tutkuyla söz eden ifadeler: “Anoreksiya, mon amour!” (6). Ülkemizde de, bu konuda dikkati çeken bir örnek yayınlandı: “Bulimia Sokağı” (7). Bu kitabın arka kapağındaki tanıtım paragrafında, hastalık sürecinin özetlendiğini görüyoruz: “insanın dış görünümünün, gerçekte kim olduğunun önüne geçtiği günümüz toplumunda, Aylin adlı genç kız, en büyük kusuru olarak gördüğü şişmanlığından kurtularak, içsel boşluğunu doldurmaya çalışır. Toplumun beğeni kalıplarına bedenini sığdırarak, daha önce onunla dalga geçen herkesin saygısını ve sevgisini kazanacağına inanan on altı yaşındaki Aylin, kısa sürede ruhsal ve bedensel açıdan çökmeye başlar. Yediklerini kusarak, topluma ve kendine duyduğu öfkeyi atmaya çalışan Aylin, hızla kilo kaybetmesi sonucunda kendini ‘Bulimia Sokağı’nda tutsak bulur.”
Toplumsal değişimlerin etkisi
Günümüzde genç kızlar giderek kadınlara dayatılan ince beden imgesinin baskısı altında kalmaktadırlar. Bu ince beden imgesine dayalı estetik değerler kadınların bedenleriyle ve beden algılarıyla aşırı derecede uğraşmalarına yol açar. Daha çok batılı diyebileceğimiz değerlerin empoze ettiği beden imgesi, ulaşılmaya çalışılan bir altın standart olmaktadır. Mankenlerin beden ölçülerinin giderek daha da küçülmesi, ülkemizde ve Avrupa’da, neredeyse anorektik görünümde mankenlerin sık sık podyumlarda boy göstermesine yol açmaktadır. Ne yazık ki, bu “sıska” mankenler genç kızlara birer güzellik kültü olarak sunulmaktadır. Kadın bedeninde arzu edilenin incelik, zayıflık benzeri ölçütlerle belirlenir olması, genç kızların kendilerini beden ölçüleriyle değerlendirir ve tanımlar olması sonucunu doğurmaktadır.
Yeme bozukluklarının toplum içi görülme yaygınlıklarıyla ilgili yapılan çalışmalarda, bu bozuklukların 60’lı yıllardan sonra giderek arttığı sonucuna varılmıştır. 1960’lardan 70’lere geçerken ideal kadın imgesi de tarihsel bir dönüşüme uğramıştır: İdeal kadın imgesi Marilyn Monroe’dan Twiggy’ye geçmiştir. Öte yandan aynı dönemlerde, kadının toplum içindeki yeri de değişmektedir: kadın bir yandan çalışma hayatında daha çok yer alırken, evdeki rollerini de sürdürmektedir. Kadınlar giderek evlerinin mahkumu olmaktan kurtulma sürecine girmekte, ama bu arada, bir kısmı da bedenlerinin mahkumu olmaktadır. Batılı değerlerle karşılaşan ve değişmekte olan toplumlarda kadın iki rol arasında bocalamaktadır: “anne” (“mama”), yani meme taşıyan, besini ve beslenmeyi simgeleyen rol ile “nesne kadın”, yani ince bedenli, erotik, baştan çıkarıcı kadın rolü arasında kalmaktadır (8).
70’li yıllarda tıbbi literatürde Bulimiya olguları da sunulmaya başlamıştır. Toplumsal değişmeyle birlikte yeme bozuklukları olguları da artmaktadır: hem ruh sağlığı çalışanlarında bu tür bozuklukları tanıma yönünde bir hassasiyet gelişmekte, hem de bu bozukluklar daha çok kadının ruhsal dünyalarını ve bedenlerini işgal etmektedir.
Yeme alışkanlıkları da yalnızca bireysel tercihlere bağlı olarak değişmez: toplumsal ve ekonomik değişimlerin getirdiği birçok yeni olgu bireysel alanda da değişimleri zorunlu kılmaktadır: “fast-food” yalnızca bir yeme tarzını değil, neredeyse tüm günü biçimlendiren bir yaşama tarzını belirler, keza TV koltuklarına da TV koltuğu tabaklarından yenen özel yemekler eşlik eder: hızla hazırlanan, kolayca yenebilen, çokça tüketilen, bol kalorili gıdalar, bunlar, gün içinde, ağır ağır ve keyifle hazırlanan yemekleri yapmaya zamanı olmayan çalışan anneler için adeta kurtarıcı yemeklerdir. Yemek yemek bir haz ve sosyal etkileşim alanı olmaktan çıkar; hızlı gıda tüketimi olgusuna dönüşür. Sessiz ve sinsice, bulimik atakların, tıkınırcasına yemek yeme ataklarının zemini hazırlanmaktadır.
Aile yapısındaki değişimler
Toplumsal değişmelerle birlikte anne-kız ilişkisi de eskiye göre farklılık göstermektedir: geleneksel değerlere sahip olan ama modern dünyaya da uyum sağlamaya çalışan anne ile tüm bunların ötesine geçerek kendisini gerçekleştirmesi beklenen genç kız. Çoğu zaman annenin ideallerini hayat içinde tamamlaması beklenen genç kız ile bu ideallere göre “kız yetiştirme” misyonu yüklenmiş anne… dolayısıyla ikili mesajlar için verimli bir alan: otonomi ve bağımlılık. Bu ikili mesajlar genç kız tarafından içselleştirilmektedir. Yetişmekte olan, başka bir deyişle kendi benlik ideallerini oluşturmakta ve bunlar için çabalamakta olan genç kız da bu içselleştirilmiş ikili mesajlarla şekillenir: özellikle, genç kızın yeme tarzını ve bedenle ilişkisini de bu içselleştirilmiş çatışmalı durum belirler.
Yetişmekte olan gençler, ailelerinden otonomilerine saygı duyulmasını bekler. Yeme bozuklukları yaşanan ailelerde ebeveynin gencin otonomisine müdahalesi sık gözlenen bir durumdur. Bu ailelerde “ait olma” hissi otonomiden daha çok değer görür ve bireyleşme cesaretlendirilmez. Genç hem bireyleşme mücadelesi vermekte hem de bağımlı olduğu aileden kopmakta zorlanmaktadır. Bu çatışma onu, kontrol edemediği aile ilişkileriyle mücadeleden vazgeçip bu kontrolü bedenine yöneltmeye sürükler.
Ailenin ona bıraktığı tek alan olan bedenine yöneltir tüm kontrolünü. Ama bu yönelim artık şiddet taşımaktadır. Kendi bedenine yönelik bir şiddet. Çaresizce bedenini tahrip eder. Adeta haykırmaktadır: ”beni (bedenimi) ele geçiremezsiniz, işte, bedenimi kontrol edemezsiniz, kontrol edemediğiniz bana kalan tek alanım bu, bedenimi istediğim gibi kullanırım, üstelik size göstere göstere onu yıkıma uğratırım, ve siz hiçbir şey yapamazsınız, çaresizliğinizle baş başa kalırsınız “
Evet, çaresizlik, ellerinde tek kontrol edebildikleri şey olan bedenleriyle dışa vuruyordu. Beden, tahrip edilme pahasına sözün yerine geçiyordu.
Sonsöz
Saat tam onda kapı çalınıyor.
“Buyurun”
Kapı açılıyor; kara kuru bedeni, kemikleri çıkmış yüzünde iyice belirginleşmiş kocaman gözleriyle solgun bir genç kız içeriye giriyor.
Ve yeni bir ince bedenin öyküsü başlıyor.