AKSİYON DERGİSİ - Türkiye’de çocuk ve ergen psikiyatrı çok az. Dikkat eksikliği, hiperaktivite ve öğrenme zorluğundaki teşhisler tartışma konusu. Alternatif yöntem nöroterapiye ciddi boyutta direnç var.
Yüz binlerce veli, okul öncesi eğitim ve ilköğretim çağındaki çocukları için endişe ediyor. Hiperaktivite-dikkat eksikliği ya da öğrenme zorluğu hastalıklarındaki teşhis isabetine ve tedavide kullanılan ilaçlara şüpheyle yaklaşıyor. İlaçların kalıcı ve tahrip edici yan etkilere yol açabildiği iddialarından rahatsız. Bütün bu kuşkular onları, “İlaç haricinde alternatif var mı?” arayışına itiyor.
Sadece ebeveynlerin değil, psikiyatri uzmanlarının kafaları da karışık aslında. Türkiye’deki kafa karışıklığı, Batılı ülkelerin fevkinde. Psikiyatrideki yerli kurumsal otoriteler, yeni teşhis ve tedavi yöntemlerinin tanınması, doğru uygulanması ve istifadeye arzında daha katı. Bu yüzden alandaki gelişmeler ülkeye geç ulaşıyor. Geçiş sürecindeki ara dönem de suiistimalcilerce fırsat biliniyor. Yeniliği hakkıyla icra edenler ise gölgede kalıyor.
Gerçekten de, teşhis hataları endişeye sevk edici boyutta mı? Bu sorunun cevabı, ilaç tedavisinden alınan sonuçla direkt alakalı. Problem asıl burada düğümleniyor. Bir an için, ‘teşhislerin önemli bir bölümü hatalı’ yargısının ağırlık kazandığı düşünüldüğünde, devreye ikinci bir soru giriyor: “Bu hataların arka planında ne yatıyor?” Türkiye’deki mevcut çocuk ve ergen psikiyatr kadrosu, hedef kitleyle mukayese edildiğinde, kâfi değil. Sayıları, erişkin psikiyatrların yüzde 10’u, yani 200 kadar. Çocuk-erişkin ayrımına gitmeksizin, kişi başına düşen psikiyatr sıralamasında da Türkiye ABD ve Avrupa’nın çok gerisinde.
KÜÇÜK ZÜLÂL 2,5 YIL BOŞUNA MI OYALANDI?
Hatalı teşhis ve tedavi şüphesiyle kapı kapı gezen velilerden biri Emine Şahin. Şu an 5 yaşındaki kızı Zülâl’e 2,5 yıldır ‘dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu’ hastası deniyor. İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı’ndan çocuk ve ergen psikiyatrı doçentin 7 Eylül 2007 tarihindeki teşhisi de bu yönde. Doçentin düzenlediği reçetenin ilaç kısmında şunlar yazılı:
“Metilfenidat uzun etkili (Concerta, 2x1) ve kısa etkili (Ritalin, 2x1) tb’ler ile Risperidon oral solüsyon.” Anne Şahin bir sınıf öğretmeni. Kızındaki anormal davranış ve durumların meslekî bilgisi sayesinde farkında. Ama nedense, teşhis bir türlü içine sinmiyor. 5-10 dakikalık gözlem ve hekime anlattıklarıyla, ‘doğuştan gelen çok şiddetli dikkat eksikliği ve hiperaktivite’ teşhisine varılması onu tatmin etmiyor. Bir ay boyunca reçetenin gereği yerine getiriliyor. Sonuç: “Ağlama krizleri. Yemek yenmemesi ya da daha az yeme. Bir de uyuşma hâli. Durumun okulda da sürmesi.”
Şahin’in şüphesi artıyor. Bir gün internette dolaşırken, Aksiyon’daki konuya ilişkin haberi okuyor. 6 yıldır Türkiye’deki merkezinde bazı psikiyatrik hastalıkların teşhisinde QEEG (Quantitative EEG) ve neuromedric analizden istifade eden, teşhis sonucuna göre de müsait hastalara nöroterapi (Neuro-feedback, neuro-biofeedback ya da eegbiofeedback) tedavisini uygulayan Psikiyatr Tanju Sürmeli ismiyle tanışıyor. Sürmeli, beyindeki dalgalar ve beynin elektrik aktivitesindeki bozuklukların veri tabanında değerlendirilmesiyle yeniden normale döndürülmesi esasına dayanan tekniğin Türkiye’deki öncülerinden. Yıllarca ABD’de bu teknik üzerine çalışan Sürmeli’nin yanı sıra, tanınmış psikiyatrlardan Prof. Dr. Nevzat Tarhan da, teknikteki başarıya vurgu yapıyor.
QEEG’nin psikiyatri pratiğindeki yerine işaret eden uzmanlardan bir diğeri de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kemal Arıkan. Teknik, ABD ve Avrupa’da senelerdir fonksiyonel. Türkiye Psikiyatri Derneği ve Tabipler Odası’nın itirazlarına, konuyu her detayıyla irdelediğimiz Prof. Dr. Mücahit Öztürk ile Yard. Doç. Dr. Ayten Erdoğan’ın çekincelerine ve yeni teknik yanlısı uzmanların görüşlerine genişçe değinilecek.
HİPERAKTİF DENİLDİ, ÖĞRENME ZORLUĞU ÇIKTI
Anne Şahin, Sürmeli’nin çocuğunu gözlemledikten sonra “Kesinlikle dikkat eksikliği ve hiperaktivite değil, ama ona benzeyen başka bir rahatsızlık olabilir.” dediğini söylüyor. Sürmeli de çocuğu ilk defa görmüş, belki Çapa’dakinden bir miktar fazla gözlemlemişti. “İlaç alımında çocukta ağlama krizi oluştuğu” dışında anne ona da aynı hikâyeyi anlatmıştı. Sürmeli’ye, hangi bulgulara istinaden böylesine kesin konuşabildiğini sorduk:
“Bir kere davranışlarında kontrolsüzlük vardı. Aynı zamanda göz teması da çok az kuruyordu. Dikkat eksikliği hiperaktivitede göz kontağı genelde vardır. Konuşurken diyalog kurulamıyordu. Daldan dala atlıyordu. Bu nörolojik bir durumdu, beyinde bir problem söz konusuydu ve araştırılması gerekiyordu. Ayrıca çocuğun öğrenmesinde problem olabileceğini de söyledik. Öğrenme zorluğu olan çocukların yüzde 75’inde hiperaktivite var. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite grubuyla onun için çok kolay karıştırılabiliyorlar. Ama her hiperaktif çocuk öğrenme zorluğu yaşamayabilir.”
Sürmeli, ebeveynlerin bazı belirtileri es geçtiklerinin altını da çiziyor. Daldan dala atlama ve soruları gecikerek cevaplama iki önemli ayrıntı. Ailenin dile getirdikleriyle, muayenedeki müşahede, kimi zaman hiç örtüşmüyor sanki. Zülâl’in OEEG’sinde, beynin arka kısmında, bölümler arasında geçiş düzensizlikleri tespit ediliyor. Bu anormal vaziyet hekimleri genelde yanıltıyor. Ön beyindeki beta dalgası da fazla ayrıca. Bu fazlalık, dikkat eksikliği-hiperaktivite tablosuna benzer neticeler doğurabiliyor. Ama neurofeedback tedavisiyle düzene sokulabiliyor. Bir gerçek var ki, kullanılan ilaçlar, elektrik akım bozukluğunda tesirsiz.
40 seanslık (20 saatlik) programla, Zülâl’deki akım düzene giriyor. Arka beyne elektrik akımındaki geçiş problemi de sona eriyor. Zülâl artık göz teması kurabiliyor. Rahatça konuşuyor. Diyalog sorunu azalıyor. Daldan dala atlama eğilimi minimize oluyor. Davranışları ve eylemlerinde devamlılık yeteneği kazanıyor. Oturup bir resmi tamamlayabiliyor. Oyuncak ve eşya bağımlığı da bitiyor.
QEEG Neurometric analizin, ‘öğrenme zorluğu’ olgusunu tavsiye ettiğini anlatan Sürmeli, “Bu demek değil ki, bu salt öğrenme zorluğu vakası. Bu çocukta beyin dalgalarına baktığımızda dikkat eksikliği hiperaktivite hastalığını desteklememekte; ama öğrenme zorluğunu desteklemektedir. Bu sonuç, bu hastanın klinikteki şikâyetlerinin bir kısmını açıklar. Hepsini değil. Daldan dala atlar konuşması, göz kontağı kurmaması, başka bir problemin olduğunu da bize söylüyor. Öğrenme zorluğu ilaçla tedavi olmuyor. Ama burada yalnızca öğrenme zorluğu yok.” diyor.
Yaş grubuyla kıyaslandığında zekâsı normaldir Zülâl’in. Tedavi öncesi yapamadığı ‘tek ayak üzerinde sıçramayı da’ başarmaktadır artık. Sınıftaki davranışları da değişmiştir. Eskisi gibi sınıfa izinsiz girip çıkmaz. Masa başı etkinlilere katılır. Dikkat ve konsantrasyonu çoğalır.
DOÇENT, HATALI TEŞHİSİ KABUL ETMİYOR
Hikâyenin özü şu: “Zülâl’in ilaçlık bir hastalığı yoktu. Salt öğrenme zorluğu da ilaçla tedavi edilemiyordu.” Sürmeli’ye uğranmasa, kim bilir kaç yıl ilaçtan deva aranacaktı. Kısır süreç en azından bir yıl devam edecekti. Sürmeli, Zülâl’in reçetesindeki Concerta’nın, ilk iki haftada olumlu etkisi görülmediğinde kesilmesi gerektiğini belirtiyor. Risperdal’in etkisi de iki haftada kendini göstermeliymiş.
Emine hanım neurofeedback terapileri ardından, olanları Çapa’daki doçente anlatıyor. Teşhisinde ısrar eden doçent, Sürmeli’nin yanıldığını söylüyor. Çocuğundaki müspet değişiklikleri bir bir sıralayan Şahin’e, “Madem öyle düşünüyorsunuz, devam edin.” diyor.
Zülâl’deki öğrenme zorluğunun semptomları ve diğer problemleri tedaviyle aşağı seviyelere çekilmiş. Beyindeki kontrol gücü, öncekine nazaran artmış. Yaş ilerledikçe başka konularda da öğrenmeye dair kimi zorluklar belirmesi muhtemel. Tedaviyle bunun önüne geçilebilmesi de amaçlanıyor. Beynin iyi kullanma yeteneğindeki iyileşme kalıcı. Salt öğrenme zorluğunda mutlaka akım düzensizliği var. Saltlık, bunun ölçülmesiyle ayrışıyor. En can alıcı noktalardan biri de, Zülâl’in neden öğrenme zorluğu çektiği. Sürmeli’ye göre bunun sebeplerinden biri iki yaşındaki salıncak çarpması. Beynin arka bölümündeki geçiş problemi büyük ihtimalle çarpma kaynaklı. Gözlem bulgularının klasik kontrol listesine uymaması bunu doğruluyor âdeta.
SÜRMELİ: ÇALIŞAN SİSTEM NİÇİN SORGULANIYOR?
Sürmeli, tekniğe karşı duran meslektaşlarının, QEEG’nin hâlen niçin istendiğini pek anlayamadıklarını ileri sürüyor. Bilimsel makaleler okunmadan katı bir tavır alındığını söyleyen Sürmeli, “Para kazanmak için QEEG çektiriyor.” iddialarına da çok içerliyor: “O bölgeleri görüp düzenlettik beyne, düzenlemeleri de gördük. O bize yol gösteriyor. Çalışmayan ilaç sorgulanmıyor da, çalışan bir yöntem sorgulanıyor.”
Hakemli dergilerde, 70 bin adet QEEG, 6 bin adet de biofeedback hakkında bilimsel makale yayımlandığını ifade ediyor. Ege Üniversitesi psikiyatri bölümünden bir psikiyatri profesörünün neurofeedback yöntemine ilişkin bilgi istediğini anlatan Sürmeli, kurdukları “Biofeedback, Neurofeedback, Psikiyatride QEEG ve ERP Kullanımı Derneği ile (www.neurobiofeedback.org) nöroterapideki teşhis ve tedaviye ilişkin çalışmaları isteyenlere öğreteceklerini de kaydediyor. Emine Şahin’in deşifreden çekinmemesinin tek sebebi var: Bu tekniği duyan ve faydalanan hasta sayısının artması.
B.Ş.DEKİ ZEKÂ PROBLEMİ GÖZDEN KAÇMIŞ
Aksiyon’un -ismini açıklamak ve görüntülenmek istemeyen annesi ve kendisiyle konuştuğu- ikinci hasta 17 yaşındaki B.Ş. Yerinde duramayan, kurallara riayet etmeyen ve arkadaşlarıyla geçinemeyen bir kızdır 9 yaşındayken. Götürüldüğü çocuk ve ergen psikiyatrı doçenti, ‘çocuğun bir şeyi yok’ der önce. Anne biraz üsteleyince, dikkat eksikliği teşhisinde karar kılarak reçeteye ritalin adlı ilacı yazar. 6 ay sonra ‘durumu iyi’ diyerek ilacı kestirir. B.Ş. okulda yaramaz değildir ama dikkati dibe vurur. Ders dinleyemiyordur. 12 yaşına kadarki süreçte Kadıköy Rehberlik Araştırma ve o dönemki adıyla Göztepe SSK’da da teşhis değişmez: Dikkat eksikliği ve ardından ilaç. 16 yaşında arkadaşlarıyla geçimsizliği had safhaya fırlar. Dikkat eksikliği, öğrenmesini zorlaştırmaktadır. Derslerde başarı kaydedemez.
Annesini ve hastayı dinleyen Sürmeli’ye göre, tablo tipik öğrenme zorluğuna benzememektedir. Özellikle ‘şüphecilik’, sırıtan bir ayrıntıdır. Kız, arkadaşlarının kendisini konuşup güldüğünü düşünüyor. Surat asıp küser. Bir defasında kollarını kalemle kesercesine çizer. Ellerini de jiletle kesip bantlar. Okula gitme isteği kaybolur. İkiyüzlülükle suçladığı kuzenleriyle dahi görüşmekten kaçınır. Ağza alınmayacak küfürler sarf eder onlara. İyi çalıştığında anlatması güzeldir; ama sayısal ağırlıklı matematik ve fizik derslerinde çok başarısızdır. Sürmeli bu karışık tablo karşısında geçmişteki olayları sorgular. Anneden 7 ay ile 7 yaş arasında çocuğun ateş havaleleri geçirdiğini öğrenir. Bu süreçte (anti epilepsi ilacı) ‘depakin’ alınmış. Şubat 2007’de Sürmeli’ye götürülen B.Ş. ayrıca 4,5 yaşındayken salıncaktan, 10 ya da 12 yaşında da merdivenden düşmüş.
TRAVMA VE ATEŞLİ HASTALIKLAR ÖNE ÇIKIYOR
Tanju Sürmeli ön teşhisteki ilk tespitini yapar: “Bu tabloyu olsa olsa kızın geçirdiği hafif dereceli kafa travmaları -ateşli hastalıklar da aynı gruba giriyor- oluşturabilirdi. Biz buna ‘organik beyin sendromu’ diyoruz. Bir de zekâsına bakalım dedik. Acaba zekâdan da mı kaynaklanıyordu bu öğrenmesinde yasadığı zorluk ve davranış bozuklukları?”
Neurometrik veri tabanında değerlendirilen QEEG, beyindeki elektrik akım durumu, kafa travmasını işaret ediyor. Hastalık; ne dikkat eksikliği, ne de öğrenme zorluğudur. Ama kafa travması onları taklit ediyor. Oysa hiperaktiviteyle birlikte dikkat eksikliği teşhisinden de söz edilmiş. Öncesinde hiç değinilmeyen zekâ skorları da problemlidir B.Ş.nin. Sol beyin 56, sağ ise 68’dir. Ortalama 59. Üç beyin dalgasında da akım bozuk, geçişler problemlidir. Beynin bazı noktalarında yoğunlaşan bozuklukların davranış, okuma, öğrenme ve dikkatte dışa vurabileceğini belirten Sürmeli, “Akımdaki düzensizlik zekâ skorlarına yansımış olabilir mi?” sorusunu, “Bu konuda dikkat eksikliği hiperaktivite hastası çocukların tedavi öncesi ve sonrası IQ puanlarında 9-23 arası skor artışı gösteren bir çok yayın var. Zihinsel özürlü grupta IQ puanlarının arttığını gösterdiğimiz çalışma var. Kısa bir süre içinde Journal of Neurotherapy’de yayımlanacak.” diye cevaplıyor.
Nöroterapiyle elektrik akımı düzenlenince, B.Ş.nin ilişkileri, dersleri ve davranışlarında iyileşmeler gerçekleşiyor. En sevindiricisi, şüphecilik gidiyor. B.Ş., “En önemlisi kendime güvenim arttı.” diyor. İyileşme sürecinde zekâ skorları da yükseliyor. Sol 56’dan 67’ye; sağ 68’den 81’e; toplam da 59’dan 72’ye çıkıyor. Orta dereceli zihinsel özür, hafif dereceye geriliyor. Sürmeli, ‘yöntemin zekâ skorunu yükselttiğini’ söylerken de çok eleştiriliyor. Aslında olan şu: Mevcut ama körelmiş zekânın üzerindeki örtünün (baskı unsurlarının) kaldırılması.
İkinci hikâye, dikkat eksikliği teşhisindeki hatayı ortaya seriyor. 8-9 yaşlarındayken doğru teşhis konulabilseydi B.Ş.nin bugünkü hâli nasıl olacaktı? Sürmeli’ye göre genç kızın sayısal derslerdeki probleminin bir sebebi de, bilgi eksikliği. Erken doğru teşhisle, en kötü ihtimalle kaynaştırma eğitimiyle yılları boşa akmayacaktı. Bilgi eksikliği en aza inecekti. Belki de zekâ skorları bu kadar gerilerde kalmayacaktı.
Türk psikiyatrların çoğunluğu, QEEG dâhil, görüntüleme yöntemlerinin teşhiste tek başına belirleyici rol oynayamayacağı, yardımcı unsur niteliğinde devreye sokulabileceği görüşünde. Karaelmas Üniversitesi Öğretim Üyesi Yard. Doç. Dr. Ayten Erdoğan, “Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda beynin bazı bölgelerinde kan akımı ve glikoz kullanımı fonksiyonlarını belirlemek için dünyada son yıllarda birçok çalışma yapılmaktadır. Hepsi hastalığın nedeni ve tedavisindeki gelişmeleri saptamak için yapılmakta olup hiçbir görüntüleme yöntemi tanıda kullanılmamaktadır.” diyor. Prof. Dr. Mücahit Öztürk olaya ‘keşke’ penceresinden yaklaşanlardan. Organik teşhis aracıyla çoğu işin hal yoluna konulabileceğini vurgulayan Öztürk, “Maalesef yok. Şu andaki araştırmalarda spesifik birkaç şey bulunabilir sadece. Onların teşhisi için de çok ciddi araştırmalar gerekiyor. Ayrıca pratik değil. Spect (beynin kanlanma özelliklerini kullanarak bozuklukları belirleyen) gibi bir görüntüleme yöntemi var. Kan akımı ölçülüyor. Sonucuna göre klinikte hiperaktivite teşhisi koyduğunuz 10 vakıadan 5’inde bozukluk çıktığı görülüyor.” diye konuşuyor.
Polemik daha ziyade, beynin elektrik akımındaki tabloyu değerlendiren nöroterapide. QEEG, hastalıkların patolojik sonuçlarını bize söyleyebilir mi? OEEG verilerine göre teşhis mümkün mü? Neurofeedback tedavisi, hastalardaki patolojik bulguları normalleştirebilir mi? Psikiyatr Tanju Sürmeli, bu soruların hepsine klinik bulgu ve neuromedric analizle beraber kullanılırsa ‘evet’; Prof. Öztürk, Yard. Doç. Erdoğan ve Türk psikiyatrlarının geneli ‘hayır’ karşılığını veriyor. Bir müddet kesmeden Öztürk’ü dinleyelim: “Amerika’yı yeniden keşif değil, bu. EEG denen teknik, yıllardır kullanılıyor. Beynin elektrik aktivitelerini ölçen bir alettir. Uzmanları nörologlardır. Beynin belli bölgelerinde ritimler vardır. Bazen değişir, bazen değişmez. Söylenen ve iddia edilen, elektrik aktivitelerinin bölgesel olarak bozulduğu, bunun bilgisayar programıyla iyileştirildiği. Bozukluğun, patolojiyi temsil ettiği bir iddia. Bilimsel kanıtı yok. Klinikle desteklenmezse hiçbir anlam ifade etmez. EEG’de depresyon teşhisi konulmuş, görüyoruz alakası yok. Psikiyatrinin genelinde organik tetkikler her zaman ikinci planda yer alır. Çünkü o kadar gelişmiş organik tetkikimiz yok. Beynin dopamin düzeyinin nerelerde nasıl olduğunu ölçemiyoruz. Elektrik aktivitesinin… O kadar karmaşık bir şey ki bu bölgeleri birbirinden ayırmak. Bu şu anda araştırma safhasında.”
EEG İLE QEEG ARASINDAKİ FARK NE?
Tanju Sürmeli, eleştirileri cevaplarken, ilkin; ‘karşılaştırmalı araştırmalara göre elektrofizyoloji, OEEG ve neurometric analizin, spect’ten daha üstün bir yöntem’ olduğunu gösteren çok sayıda yayın bulunduğunu söylüyor. Amerikan Neuropsikiyatri Birliği 2006’da ‘OEEG kliniklerde teşhis amaçlı kullanılabilir’ diyor. Bu yöntemle öğrenme zorluğu, dikkat eksikliği-hiperaktiviteden yüzde 95’lik isabetle ayırt edilebiliyor. Amerikan Elektrofizyoloji Birliği’nin de aynı görüşe katıldığını dile getiren Sürmeli, “Teşhiste yardımcı unsur olarak kullanılıyor. QEEG’yi sigortalar ödüyor. Neurofeedback (nöroterapi) için ABD’de, Hollanda ve İsviçre’de sigortalar para ödüyor. Deneysel tedaviye sigorta ödeme yapmaz. (Peki, ana tedavi unsuru mu?) Ana tedavi unsuru olarak tavsiye edildiği hastalık grubu var. Bunlar dikkat eksikliği, hiperaktivite, okuma-öğrenme zorluğu, depresyon, fobiler, takıntılar. Bunun özellikle çocuklarda tek başına tatbikini tavsiye eden çok önemli bir yayın var.” diyor.
Sürmeli’nin belirttiği yayın, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kuzey Amerika Klinik Bilimsel Araştırma Dergisi’nin Ocak 2005 tarihli sayısında basılıyor. Harvard Tıp Fakültesi’nden Dr. Jean A. Frazier, UCLA’dan Dr. Sufen Chiu, Brown Tıp Fakültesi’nden Dr. Laurance M.Hirshberg, Amerikan Hükümeti’nin bu sahadaki en önemli 3 araştırmacısıdır. Bilim adamları yayında; neurofeedback beyin eğitimi yönteminin; dikkat eksikliği, hiperaktivite, epilepsi, depresyon, anksiyete (sıkıntı hastalığı) -[obsesif-kompulsif bozukluk, genel anksiyete bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu, fobiler]-, okuma bozuklukları ve bağımlılıklarda (alkol, uyuşturucu v.b) yeterince ispatlandığını; bu konuda bilimsel çalışmalar yayınlandığını ve klinisyenlerce hemen her zaman ana tedavi yöntemi kabul edilebileceğini vurguluyor. Başka hastalıklardaki etkisine dair klinik raporlardan da söz ediliyor.
EEG SINIRLI BİR TEKNİK
Tanju Sürmeli, klasik EEG ile QEEG’nin karıştırılmamasından da yakınıyor. EEG nörolojide istifade edilen ve sınırlı bilgi sağlayan bir teknik. Şüpheli epilepsi (sara) vakalarında yol gösterebiliyor. Rutin EEG’nin psikiyatrideki yeri çok kısıtlı. QEEG sonuçları veri tabanıyla (neurometric analiz) okunup değerlendiriliyor. Veri tabanını, New York Üniversitesi’nde bir psikiyatri grubu oluşturuyor. 1998’de ABD Gıda ve Sağlık Teşkilatı (FDA) tabanı onaylıyor. Ar-Ge için gereken para, Amerikan hükümetince karşılanıyor. OEEG’de verilerin nasıl okunacağı da son derece önemli. Tıpkı kalp ekosundaki gibi. Hangi dalgalar dikkate alınacak? Bunlar veri tabanıyla nasıl ilişkilendirilecek? Bunun için ayrı bir eğitimden geçmek şart. Aksi takdirde, Prof. Öztürk’ün açıkladığı arızalarla yüz yüze kalınıyor. OEEG analizi ve teşhisi de tabiatıyla hatalı oluyor. ABD’de 16 bin uzmanın kliniğinde teknikten faydalandığını anlatan Sürmeli, “20 seneden fazla yapılan elektrofizyolojik araştırmalar, alfa dalgalarının beynin sol ön bölgesinde ve arka bölgesinde fazla olduğunu tespit etmişler. Bu da depresyon bulguları için teşhis koymada veri tabanında önemli bir faktör. Bu alfa dalgalarını azaltmayı beyne öğretip onun yerine sağlıklı beta dalgalarını artırmayı öğrettiğimizde o bölgelerde, depresyonun kalktığını, iyileşmenin olduğunu görüyoruz. Bu teknikte genel olarak beyin bunu daha kalıcı öğreniyor. Çökme riski daha az. İlaçlarda beynin öğrenmesi az, çökme riski fazla.” diyor.
EKT ARTIK ESKİDİ, RAĞBET GÖRMÜYOR
Prof. Mücahit Öztürk, QEEG-neurofeedback işlemine, şizofreni hastalarına tatbik edilen EKT’nin ‘minimize edilmiş hâli’ benzetmesi yapıyor. Şizofrenilere ve ağır depresyon hastalarına yüksek voltajda elektrik verilerek, beyindeki biyokimyasal maddelerin sarsılarak yerlerine oturması amaçlanıyor. “Oturmayabilir. O yüzden EKF, her zaman da ciddi sonuçlar doğurmuyor.” diyen Öztürk, Sürmeli’nin Türkiye’de yerleştirmeye çabaladığı test ve tekniklerin ‘hangi vakıalara uygulanabileceğini’ ve ‘bilimsel değerini’ irdeliyor. Sürmeli ise, EKT ile uyguladığı yöntemleri kıyaslamaya ihtiyaç duymuyor bile. ‘Minimize edilmiş hâl’ tespitine de hâliyle katılmıyor. Öte yandan EKT’yi ‘günümüzde Türkiye gibi ülkelerde kullanım alanı bulabilen eski bir teknik’ diye niteliyor.
Sürmeli’ye son bir yıl içinde daha önce gidilen merkezlerden dikkat eksikliği-hiperaktivite tanısıyla 67 çocuk gelmiş. Zekâ skorlarını ölçen WISC-R testi uygulanmış. Sağ ve sol beyin arasında 10-15 puanı aşan fark varsa, bu öğrenme zorluğunu işaret ediyor. Çocuklar QEEG incelemesinden de geçirilince, üçünde dikkat eksikliği-hiperaktivite belirlenmiş. 64’ünün hastalığı salt öğrenme zorluğu çıkmış. Yani ilacın tedavi edemediği hastalık grubu. Dikkat eksikliği-hiperaktivite teşhisli çocuk sayısının popülasyon oranının çok üzerinde seyretmesi, bu klinik tabloyu haklı çıkartıyor. ABD yıllardır teşhis-oran dengesizliğinin sebeplerini araştırıyor. Yanlış teşhis ihtimaline Prof. Öztürk de hak veriyor. Türkiye’deki toplam psikiyatri uzmanı sayısı topu topu 2 bin. Hastalığın görülme sıklığı ortalama yüzde 5. Yüzbinlerce çocuk hedef kitleye dâhil. Acaba bunlardan kaçı dikkat eksikliği içinde? Kaçı hiperaktif? Sadece öğrenme zorluğu olanlar yüzde kaçına denk geliyor? Benzer belirtiler nasıl ayırt edilecek? Travma sonucu oluşan bozukluklar klasik check list ve gözlemde ortaya çıkabilir mi? Bu soruların eksik cevaplanması durumunda iki üzücü sonuçla karşılaşıyoruz. Bir: Çocuk gerekmediği ve fayda görmeyeceği hâlde ilaç kullanıyor. İki: Çocuğun gerçek rahatsızlığı belirlenemediği için tedavi olamıyor ve akademik bilgi eksikliği gelişiyor.
“İLAÇLARI DA TARTIŞALIM O ZAMAN”
Bilimsel değeri kanıtlanmadığı iddia edilen teknikler için hastalardan para almakla, bir anlamda etik davranmamakla suçlanan Sürmeli, tekniğin kanıtlandığını, birçok gelişmiş ülkede ücret karşılığı teşhis ve tedavide yer bulduğunu savunuyor. Prof. Öztürk’ün, “FDA onaylı her şey doğru mudur, tartışılır.” sözüne ise “İlaçları da tartışalım o zaman.” karşılığını veriyor.
New York Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Departmanı Başkanı Prof. Dr. Robert Cancro, Sürmeli’ye ‘bilim dışı tetkikler ve tedaviler kullandı’ diye etik ceza verince Türk Tabipler Birliği’ne şu mesajı gönderiyor: “Bu tavır bizi hayrete düşürdü ve buna şiddetle karşı çıktığımızı belirtmek istedik. Psikiyatri Departmanının Nörometric Değerlendirme Servisi New York Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmî onaylı bir hizmetidir. NxLink veritabanı (database), Ulusal Bilim Kuruluşu, Eğitim Departmanı ve Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün sağladığı destekle ortaya çıkmış ve klinikte rutin olarak kullanılmak üzere ABD Gıda ve İlaç Birliği (FDA) tarafından resmî olarak onaylanmıştır. Almanya’da, Macaristan’da, Japonya’da, Kore’de, Meksika’da, İsveç’te, ABD ve Venezüella’da yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Gelişimsel, psikiyatrik ve nörolojik hastalıklardaki farklara dayalı sensitivitesi sayısız psikiyatrik grupta tekrar tekrar raporlanmıştır.” Prof. Cancro, karşı görüşün kanıtlanmasını da talep ediyor. Hakkındaki etik cezai işlem kararının Danıştay’ca bozulduğunu belirten Sürmeli, buna rağmen aynı gerekçelerle yeni soruşturma açılma girişimlerinde kasıt arıyor.
DR. KUHN: QEEG GÜVENİLİR VE KANITLANMIŞTIR
ABD Columbia Üniversitesi’nden psikiyatr Dr. Daniel Kuhn da, Türk Psikiyatri Derneği Genel Başkanı Şahika Yüksel’e New York’tan ilettiği uzun mektupta, “QEEG bilimsel olarak kanıtlanmış, doğru, güvenilirdir ve pek çok kere tekrarlanabilir. Verdiği bilgi klinikte geçerlidir ve hastalarımı iyileştirici bir nöropsikiyatrik bakıma yöneltmekte faydalıdır.” diyor. Kuhn, OEEG’nin bozukluğun yanı sıra, kaynağını ve nerede düzenlenebileceğini gösterdiğini de vurguluyarak ekliyor: “Zihinsel engellilik, otizm, asperger sendromu, dikkat eksikliği, hiperaktivite ve öğrenme bozukluklarında QEEG’yi kullanmak için Medikal Sigorta Firmalarına başvurdum ve yetki aldım.”
Prof. Dr. Nevzat Tarhan, Türkiye’de de uygulamaya geçen tıp teknolojisindeki yeniliklerden nöroterapi (neurobiofeedback) için şunları (www.mcaturk.com) dile getiriyor: “Nöroterapi, çocuklarda da özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde (DEHB), çocuğa dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürebilme becerisi kazandırmak amacıyla kullanılmaktadır. Bu teknik DEHB bozukluğu olan çocukların aceleci, sabırsız, dikkatsiz davranışlarının farkına varıp bunlar üzerinde kendi kendilerine denetim kurmalarını sağlamaktadır.”
PROF. ARIKAN: QEEG’Yİ UYGULUYORUZ
Türkiye Psikiyatri Derneği, 16 Aralık 2006’da gazete ilanlarıyla ‘QEEG’nin psikiyatride yeri yok’ dedi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kemal Arıkan, 22 Aralık’ta iddiaları cevapladı: “ECNS Yönetim Kurulu Üyesi ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabil Dalı Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Başkanı olarak ifade etmeliyim ki; OEEG, fakültemizde, hesaplı şekilde ve etik ilkeler içinde, 10 yıldır insanların hizmetine sunulmaktadır. Çeyrek asırlık bir deneyimle, bu tekniği klinik pratikte ve araştırmada başarıyla kullanmaktayız. Yayınlanmış birçok kitap ve makalemiz mevcut.” Psikiyatrik hastalıklarda isabetli veriler sunan yöntemlere de ihtiyaç duyulmaktaydı: “QEEG, uzman kişiler tarafından ve etik ilkeler içinde kullanılırsa, şüphesiz son derece yararlı bir yöntemdir.”
Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Başkanı Prof. Dr. Füsun Çuhadaroğlu, yoğun işleri dolayısıyla Aksiyon’a zaman ayıramayacağını belirti! Uluslararası Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ve İlişkili Meslekler Birliği’nin (IACAPAP) 30 Nisan-3 Mayıs tarihleri arasında İstanbul’da gerçekleştirilecek 18’inci dünya kongresinin hazırlıklarıyla meşguldü.
Okul öncesi ve ilköğretim çağında milyonlarca çocuğun yaşadığı Türkiye’ye yeni tetkiklerin zorlanarak girmesinde acaba ilaç sektörünün bir etkisi söz konusu mudur? Cevabın önemli bir bölümü kongrenin sponsorlarında gizli.
Prof. Dr. Mücahit Öztürk: TEDAVİNİN BİRİNCİ MADDESİ İLAÇ DEĞİL, BİLGİ
Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğunu (DEHA) tanımlayacaksak, ortalamaya göre daha hareketli, çabuk sıkılan, dikkat süresi kısa olan ve aynı zamanda dürtülerini kontrol etmekte zorlanan çocuk. Zekâsına göre öğrenmekte zorlanıyor. Yaşa ve gelişim düzeyine göre ahlâkî kuralları öğrenemiyor. İlk defa 1902 yılında tanımlandı. Yani sonradan üretilmiş, modern çağ hastalığı değil. Daha sonra dikkat eksikliğinin, hiperaktivitenin bir alt grubu olabileceği tartışılmış. Çünkü öyle bir grup var ki, sadece dikkat eksikliği yaşıyorlar; ama hiperaktivite ve dürtü problemleri yok. Öğrenmede, akademik alanda problem içindeler. Başka bir grup var ki, dikkat problemleri yok ama öğrenmede zorlanıyor. Zekâları da normal. Bunlara da öğrenme zorluğu deniliyor. Fakat son araştırmalarda öğrenme zorluğu içindeki çocukların önemli bir kısmında dikkat eksikliği de olduğu görülüyor. Ama her dikkat eksikliğinde öğrenme zorluğu vardır denemez.
DEHA bozukluğunu kabaca üçe ayırıyoruz. Dikkat eksikliği yaşayanlar. Hiperaktivite ve dürtüsel davranış problemliler. Üçü birden görülenler. Üçüncüsü daha sık. Gözlenmeyen ve gözden kaçan hangileri derseniz, dikkat eksikliği ön plandakiler. Çünkü uyumlular. Tabiri caizse terbiyeliler, sosyal kurallara uyuyorlar, davranış bozuklukları yok. Ama aile tanımlamasıyla tembeller, dersi sevmiyorlar, adapte olamıyorlar, çabuk bıkıyorlar. Bunlar son 10-15 yılda ailelerin bilinçlenmesiyle gündeme gelmeye başladı.
İLGİ ALANINDA BAŞARILI OLABİLİRLER
DEHA’lı çocuklar, bildiği ve ilgilendiği alanlarda çok başarılı olabiliyor. Bu rahatsızlıkta bizi bekleyen iki risk var. Biri akademik, diğeri davranış alanında. Yani ahlâkî ve sosyal gelişimde sıkıntı yaşayabilir. Her hiperaktiviteli çocuk tedavi edilmezse ilerde davranış alanında büyük bir problem yaşar mı? Hayır. Yüzde 50-60 kendiliğinden de belli bir sosyal gelişmeyle düzelebilir. Fakat yüzde 40 çok yüksek bir oran. Çok ciddi kişilik problemleri, davranış bozuklukları ve hatta psikopatik davranışlar önümüze çıkıyor. Dolayısıyla bizim ailelere söylediğimiz lütfen bu riski almayın, ne yapmanız gerekiyorsa erken dönemde yapın.
Dikkat eksikliği içindeki çocuk genel anlamda her şeyde problem yaşar. Ama öğrenme zorluklarında daha spesifiktir. Sayısal öğrenme bozukluğu varsa matematik, fizik, kimyayı öğrenemezler. Okuma bozukluğu varsa okuma ve okuduğunu anlamayla ilgili sıkıntı çeker. Acaba bu dikkat eksikliğine mi yoksa öğrenme zorluğuna mı bağlı? Çocuğun kapasitesi düşükse profesyonel yardım alınmalı. Diğer konu davranışlar. Biri anne-baba yanı, diğeri de sosyal alan. Hiperaktivite dikkat eksikliği bozukluğunda olmazsa olmaz tanımlama, davranışların farklı ortamlarda aynı özellik göstermesidir. Hiperaktif yani dürtü kontrol problemi olan çocuk evde, okulda ve her sosyal ortamda aynı davranışları ortaya koyar. Aile ne zaman paniklemeli? Eğer davranışlar, kurallar konusunda ciddi sorunlar yaşanıyorsa. Bütün kurallara itiraz ediyor, sürekli söylediğinizin tersini yapıyorsa; hiç bir şeyi, mesela arkadaşa vurulmazı öğretemiyorsanız. Çocuk bir an önce sosyal ortama sokulmalı
Tedavinin birinci maddesi, olmazsa olmazı bilgi. Önce ilaç değil. Her zaman hemen ilaca başvurmak değil. DEHA belirtilerini bilirse aile, nasıl davranacağını öğrenir. Doğru karar doğru bilgilerle verilir. Erken dönemde fonksiyonel bir durum yoksa, tedaviye başlamıyoruz. Erken dönem tıbbi tedavideki ölçü dikkat eksikliği değil; daha çok davranış bozukluğu, dürtü kontrol problemi ve kendine ve çevresine zarar verme riski.
Birkaç tip ilaç kullanılır. En meşhurları uyarıcı ilaçlardır. Dikkat artıran bir özelliği vardır. Dünyada bu ilaçlar doktor kontrolünde satılır. Bağımlılık yaptığı için doktor kontrolünde satıldığı zannediliyor. Ağızdan alındığında ve başka amaçla kullanılmadığında bağımlılık yapmazlar. Her ilacın yan etkisi vardır. Aileler kalıcı yan etki korkusu içinde. En çok boy kısalığı yaptığı söylenir. Beyni zedelediği, uzun süre kullanılırsa çocukta tikler oluşturduğu da ifade edilir. Bilimsel gerçekler şu: Evet iştahı keser. Çocuk yemiyorsa hekim alternatifini önerir. Araştırmalardan çıkan sonuç, uzun süre kullanımda da boy kısalığı neredeyse yok gibi. Bir iki santim gibi hayati olmayan bulgular çıkmış.
Yard. Doç. Dr. Ayten Erdoğan*: KESİN TEŞHİSE GÖTÜREN TEST VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİ YOK
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda teşhis, bir çocuk ve ergen psikiyatrının klinik gözlem ve değerlendirmesi; öğretmen ve aileden alınan bilgilerle konabilir. WISC-R zekâ testi, Wiscontin Kart Eşleme, Stroop testi de görülen bazı bilişsel değişiklikler teşhis koymada yardımcıdır, ancak gerekli değildir. Teşhis herhangi bir teste bakarak konmaz. Bu testler çocuğun zekâ ve bilişsel fonksiyonları hakkında hekimi bilgilendirir. İstanbul’da hekim dışı bazı psikolog, pedagog, sosyal hizmet uzmanı gibi meslek uzmanları özel yerlerde çocukları muayene edip teşhis koyup tedavi ettiklerini iddia ederek hasta ve ailelerini suiistimale uğratmaktadır. Hastalar teşhis için ille de bir tahlil ya da görüntülü bir tetkik gerekeceğini düşünüyorlar, hastaların bu düşüncelerini de suiistimal eden kişiler bu yüzden ortaya çıkıyor. Kesin tanıya götüren test ya da görüntüleme yöntemi yoktur. İlaçlarla ilgili çok büyük yanlış anlamalar karalamalar bulunmakta, bundan dolayı birçok hasta ailesi ilaç kullanmakta tereddüt yaşamaktadır.