Bu gruptaki hastalıkların ayırıcı özelliği kimlik, bellek veya bilincin normal bütünleştirici işlevinde değişiklik olmasıdır. Son zamanlarda yaşanan olaylar kişinin bilinç alanından çıkar. Bu olayların özel koşullarda tekrar bilinçli hale getirilmesi olasıdır. Psikopatolojide işleyen temel düzenek disosiyasyondur. Bu düzeneğin temel niteliği kişiliğe ait bazı nitelik veya davranışların bireyin normal davranış biçiminden ayrılarak bağımsız olarak tek başına işlev görmesidir. Basit represyona göre burada daha yoğun bir unutma sözkonusudur. Disosiyasyon ancak bu şekilde olanaklı olur. Anksiyeteyi azaltıcı bir işlevi vardır. Disosiyasyonun ağır psikolojik travmalara karşı yanıt olarak ortaya çıkması onun önemli bir niteliğidir. Bireysel nedenler de işe karışmaktadır. Çocukluk döneminde kötü davranılma öyküsü ile disosiyatif belirtiler arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Fiziksel ve cinsel kötü davranılma ne kadar erkense ve ne kadar sıksa disosiyatif belirti düzeyi de o kadar artmaktadır. Olguların önemli bir bölümünde bu olaylara karşı kısmi veya tam bir amnezi de bulunmaktadır. Bu, travmatik olaylarda bellek işlevinin değiştiğini düşündüren bir gözlem olabilir. Son yıllarda bu tür çocukluk anılarının gerçek olmayabileceği, bireysel algılama ve değerlendirmelerle de ilgili olabileceği düşünülmektedir. Bu kişilerde genellikle olgunlaşmamış ve ben merkezci bir kişilik vardır. Disosiyatif bozukluk olgularında sık olarak somatizasyon bozukluğu da izlenmektedir. Erken dönemlerde duygusal sorunlar sıktır. Histrionik, şizoid veya pasif özellikler gösterir.
Çoğul kişilik Bozukluğu
Daha önce çoğul kişilik bozukluğu olarak adlandırılan bu bozukluk diğer klinik durumlarla ilgili olarak görülmüştür. Histerinin bir belirtisi, şizofreninin bir biçimi olarak düşünülmüştür. Sınır kişilik ile bağlantı kuranlar da olmuştur. DSM sisteminde çok eksenli tanı sisteminin gelmesi ile de I. eksende yerini almıştır. Disosiyatif bozukluklar içinde yer alır. Hekimler arasında bu tanıyı koymaya karşı bir direnç vardır. Aynı kişide iki veya daha fazla kişilik bulunması ile belirli bir durumdur. Tanının geçerliliği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Kişide herhangi bir tereddüde yer bırakmayacak şekilde aylar, yıllar boyu çoğul kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan belirtiler olur. Herhangi bir zaman kesitinde bu kişiliklerden yalnız biri geçerlidir. Göreceli olarak hastalığın seyri sırasında bu kişiliklerden birisi baskın olur. Herbir kişilik iyi entegre olmuştur ve ayrı anıları olan karmaşık bir bütün oluşturur. Her kişiliğin kendine göre algılama, ilişki kurma, çevre ve kendisi ile ilgili algıları konusunda devamlılık gösteren kendine özgü özellikleri vardır. Kişiliklerden birinden diğerine geçiş ani olur. Genellikle de bu geçişlerde bir stres etkeni bulunur. Klasik olgularda herbir kişiliğin kendine özgü anıları, davranış biçimleri, sosyal ilişkileri vardır. Gizli çoğul kişilik bozukluğunda belirtiler stres veya anılarla tetiklenerek ortaya çıkar. Bazen de kendi çocukları kendisinin travmatize olduğu yaşa geldiğinde çıkar. Travmatize edenin hastalanması veya ölmesi ile de belirtiler ortaya çıkabilir. Erişkin dönemde obje kaybı, tecavüz, savaş, şiddete tanıklık etmek, kafa travmaları vb. sonucu ortaya çıkabilir. Çocukluk anılarını anımsama güçlüğü, gerçek dışılık duyguları, geriye dönüşler, boşluk duygusu, kafasının içinde birtakım sesler duyma biçiminde belirtiler olur.
Kişilikler birbirine zıt nitelikler gösterebilir. Orijinal kişilik diğerinden habersizdir. İki veya daha fazla alt kişilik olduğu durumlarda bunlar değişik derecelerde birbirinden haberli olabilir. Kişiliklerden birinde uyum genellikle iyi olur. Her bir kişilikte birbirinden farklı fizyolojik ve psikolojik özellikler olur. Alt kişiliklerden birinde bir ruhsal hastalık olabilir. Kişilik sayıları iki ile yüzden fazla arasında değişmektedir. Olguların yaklaşık yarısında kişilik sayısı on veya daha azdır. Her yaşta olmakla birlikte ergenlikten önce seyrektir. Çocukluk çağında fiziksel kötü davranılma ve ağır duygusal travmalarla ilgili gibi görünmektedir. İşlevsellikte bozulma değişkenlik gösterir. Süregen olup tam düzelme olmaz. Bazen kişilikler arasındaki tek fark anı ve becerilerdeki farklılıklardır.
Çocuk ve ergenlerde tamamen gelişmiş birbirinden ayrı kişilikler erişkinler kadar sık değildir.
Çoğul kişilik bozukluğunda kişilikler arasında görsel işlevler, cilt iletimi, solunum, cilt sıcaklığı ve kalp hızı gibi otonomik paramatrelerde de farklar bulunmaktadır. Öğrenme ve bellek işlevleri de farklı olabilmektedir.
Diğer kişilik bozuklukları ile birlikte olması klinik tabloyu karıştırabilir. Paranoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda da sık olarak izlenmektedir. Bazen travma anıları sanrısal sistemle birleşebilir. Şizoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda sık olarak bildirilmektedir. Ancak çoğul kişilik bozukluğunda bu nitelikler herzaman aktif bir olaydır. Şizotipal kişilik bozukluğunda izlenebilen depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçekdışılık algısı gibi belirtiler çoğul kişilik bozukluğunda da izlenir. Ancak amnezik dönemler, fügler, zamanın akışında duraklama, ağır bellek bozuklukları, şizotipal kişilik bozukluğunda olmaz. Çoğul kişilik bozukluğu histrionik ve narsisistik özellikler gösterebilir. Bazı araştırmalarda çoğul kişilik bozukluğunun sınır kişilik bozukluğu özelliklerini karşılama oranı % 60-70 oranında verilmektedir. Çoğul kişilik bozukluğunu özel bir sınır kişilik olarak değerlendirenler de vardır. Antisosyal özellikler çoğul kişilik bozukluğunda sıktır. Sakınma çoğul kişilik bozukluğunda temel uyum yollarından biridir. Genel olarak çoğul kişilik bozukluğunun A kümesi kişilik bozuklukları ile birlikte olması halinde gerçeği değerlendirme yetisi daha fazla bozulmaktadır. B ve C kümesi temelde gelişimsel bozukluklar olup çoğul kişilik bozukluğu bu süreçler de etkiler.
Bu hastalıkta somatizasyon bozukluğu, major depresyon, sınır kişilik bozukluğu, depersonalizasyon bozukluğu ve disosiyatif amnezi diğer tanı gruplarına göre (şizofreni, panik bozukluğu, kompleks parsiyel epilepsi vb.) sıktır.
Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. 19. yy başında çoğul kişilik bozukluğu serebral dominans değişikliği ile açıklanmıştır. Daha sonra epilepsi, öğrenme, otohipnoz gibi düzenekler önerilmiştir. Erken çocukluk yaşantıları tüm disosiyatif bozuklukların etiyolojisinde önem taşımaktadır. Genel olarak disosiyatif bozukluklarda ebeveynlerden arken ayrılma % 26.4, ebeveynler arası şiddete tanıklık % 30.1, fiziksel kötü davranılma % 23.6, cinsel kötü davranılma % 34.6, 16 yaştan önce tecavüz % 11.7, cinsel ve fiziksel kötü davranılma % 42.1 olarak bulunmaktadır. Kuramsal olarak böyle bir bozukluğun travmaların etkilerinden bireyi koruduğu ileri sürülmektedir. Kadınlarda doğum sonrası da ortaya çıkabilmektedir. Değişik kişiliklerin bazı dürtülere karşı savunma veya onların ifadesini temsil ettiği düşünülebilir. Bazen kişiliklerden biri diğerinin tam zıttı olabilir. Temel düzenek disosiyasyon olmakla birlikte ikinci kişiliğin oluşumunda özdeşimin de rolü olabilir. Bazı bilimadamları ise iyatrojenik etkenler üzerinde durmaktadırlar. Disosiyasyon sırasında olasılıkla anılar daha farklı bir biçimde depolanıp korunmakta, bu da yeni bir kişilik şeklinde yaşanmaktadır. Yineleyen travmaların limbik devreleri değiştirmesi diğer bir olasılıktır.
Ayırıcı tanıda şizofreni akla gelmelidir. Şizofrenikler çoğul kişiliğe benzer sanrılar, ikinci kişilikle ilgili işitsel varsanılar belirtebilir. Hastalık taklidinden ve psikojenik fügden ve disosiyatif amneziden de ayrılmalıdır. Taklitte açık bir ikincil kazanç vardır. Bellek bozukluğuna neden olan tıbbi ve nörolojik hastalıklar (alkol yoksunluğu ve intoksikasyonu, toksik durumlar, metabolik nedenler ve enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kafa içi tümörler), yapay bozukluk akla gelmelidir. Histeri ile de karışabilir.
Çoğul kişilik bozukluğunun tanınması standart muayene yöntemleri ve ölçeklerin gelişimi ile artmıştır. Disosiyatif Yaşantılar Ölçeği, Disosiyatif Bozukluklar Görüşme Çizelgesi, DSM III Yapılandırılmış Görüşme Çizelgesi bu amaçla geliştirilen yöntemlerdir. Değişik merkezlerde bu ölçekle yapılan araştırmalar benzer sonuçlar vermektedir. Genel olarak geçerliği ve güvenilirliğinin yüksek olduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı yazarlar bu çağdaş ölçütlerin büyük ölçüde müphem olduğunu ve buna bağlı olarak bu tanının gereğinden fazla konduğunu ileri sürmekte ve tanı ölçütlerinin değiştirilmesi gerektiğini savunmaktadırlar.
Dağılımı ve görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ergenlik dönemi ve genç kadınlarda daha sıktır. Ailesel yatkınlık yoktur. Son yıllarda eskisi kadar seyrek olmadığı görülmektedir. Hastane ortamında sık görüldüğü kabul edilmektedir. Tanınması, bu konuda kuşku duyularak araştırılmasına bağlıdır. Tedaviye dirençli olgularda akla gelmeli ve araştırılmalıdır. Değişik serilerde hastanede yatan olgularda DSM IV yapılandırılmış görüşmesi ile saptanan oran % 1 kadardır. Başka araştırmalarda değerlendirme yöntemlerindeki farklılığa bağlı olarak % 15.3'e dek çıkmaktadır. Ülkemizde yatan hastalar arasında oran % 5.4 olarak verilmektedir. Ülkemizde Sivas'ta geniş bir örneklem grubu ile yapılan bir araştırmada disosiyatif kimlik bozukluğu % 0.4 oranında bulunmuştur. 1980 yılı başına dek toplam bildirilen olgu sayısı 200 iken bunu izleyen on yıllık dönemde 20.000 tanı konmuştur. Çocukluk çağında başlamakla birlikte uzun süre tedaviye getirilmez. 9/1 oranında kadınlarda sıktır. Bu olgulara ruh sağlığı birimlerine başvurduktan ortalama 8.2 yıl sonra tanı konmaktadır. Gerçek tanıları konmadan önce değişik psikiyatrik ve nörolojik tanılar almaktadırlar. Olguların önemli bir bölümü travma sonrası stres bozukluğu ölçütlerine de uyar.
Çoğul kişilik bozukluğu olgularında depresyona uyan ve çok sayıda başka türlü bilişsel çarpıtmalar vardır. Bu nedenle bilişsel yeniden yapılanma terapotik açıdan yarar sağlar. Başlangıçta hekim hastanın otomatik düşüncelerini ayrıntılı olarak öğrenir, ardından tek tek işler. Yoğun psikoterapi bazı olgularda etkin olabilmektedir. Tanıdan sonra öncelikle kişilik sistemleri tanınır. Ego güçleri değerlendirilir. Travma üzerinde durulur. Son aşama bütünleştirme ve birleştirme aşamasıdır. Bazı olgular hipnozdan yararlanabilir.
Eşlik eden belirtilere uygun ilaç seçilmelidir. Genel olarak hastaneye yatırılmaları gerekmez. Ancak intihar düşünce ve eylemleri, kendini yaralama, anksiyete, depresyon ve saldırganlık olasılığı varsa yatırılmaları gerekir.