Bu makalede çocukluk ve gençlik dönemlerindeki depresif bozukluklar gelişimsel psikopatoloji açısından incelenmiştir. Bu yaklaşıma göre insan gelişimini anlamak için, bireylerin yaşam boyu gelişimsel süreçlerini (biyolojik, psikolojik ve sosyal gibi) birden fazla boyutun etkileşimleriyle anlamak gereklidir. Böylece depresif bozuklukların ortaya çıkmasında rol alan önemli faktörleri göstermek için, gelişim psikolojisi, klinik psikoloji, psikiyatri, epidemiyoloji, sosyoloji, nörobiyoloji, genetik ve sinirbilimi alanlarında kaydedilen gelişmeleri gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle birleştirmek gereklidir.
Bu yaklaşıma göre depresif bozukluklar çeşitli gelişimsel süreçlerin sonucunda ulaşılan heterojen durumlardır ve tek bir risk faktörünün depresif bozukluğa yol açtığı hemen hemen hiç düşünülmez. Bu makalede depresif hastalıklara olası neden olarak depresotipik gelişimsel organizasyon ileri sürülmektedir. Bu organizasyon depresif semptomların ve bozuklukların altında yatan, farklı süreçleri düşündürmesi açısından önemlidir. Gelişimsel bakış açısı, depresif bozuklukların sadece bilişsel, duyuşsal, kişilerarası ve biyolojik yönlerini anlamak yerine, bizi bu yönlerin gelişimsel olarak nasıl değiştiğini ve bu yönlerin sosyal çevrede bulunan bireyin, biyolojik ve psikolojik sistemleriyle nasıl bütünleştiğini anlamaya zorlamaktadır.
Bu makalede önce depresif bozuklukların doğası tartışılıyor, daha sonra epidemolojik bulgular ile gençlerde ve çocuklarda depresyonun klinik özellikleri üzerinde duruluyor. Daha sonra gelişimsel psikopatoloji alanının kavramlarından sözederek depresyonun çocuk ve gençlerdeki gelişimi ve görünümü hakkında bir model sunuluyor. Bu alandaki boylamsal araştırmalar yetersiz olduğundan, epidemolojik araştırma sonuçlarından, ebeveynlerinin depresyonlu olduğu yüksek risk grubu çocuklarla yapılan çalışmalardan, kliniklere depresyon tedavisi için gelen ya da hastanelerde yatan çocuklarla yapılan çalışmaların bulgularından bahsediliyor. Bu makalede önerilen model kaçınılmaz olarak spekülatif, çünkü deprosotipik organizasyonun ortaya çıkışı ve zaman içinde değişimini inceleyen çalışmalar bulunmamaktadır. Pek çok araştırma unipolar depresyon konusunda yapılmış olduğundan, bu makalede çocukluk ve gençlikte depresif bozuklukların etiyolojisi ve sürecini gelişimsel psikopatoloji perspektifi ile anlamada unipolar depresyon üzerinde duruluyor.
Tanımsal ölçütler ve bozukluğun doğası:
Tipik olarak depresyon, depresif duygu durumu, depresif sendromlar ve depresif bozukluklar olmak üzere üç şekilde kullanılmaktadır (Angold, 1988). Depresif duygu durumu, disforik duyuşu içeren tek bir semptom ya da semptomlar grubuyla sınırlıdır. Depresif duygu durumunu ölçmek için şimdiye dek daha çok kişinin kendisinden bilgi alma yöntemleri kullanılmıştır. Depresif sendromlar görgül olarak birlikte görüldükleri kanıtlanmış semptom gruplarını içerir. Depresif bozukluklar DSM 4 ve ICD 10 da olduğu gibi teşhis kategorileri olarak yansıtılmaktadır.
İki tip duygu durumu bozukluğu bulunmaktadır. Bunlardan biri bu makalede bahsedilmeyen bipolar bozukluk ve depresif bozukluktur. Depresif bozukluğun iki temel alt çeşidi vardır. Tek veya tekrarlayan depresif ataklarla ortaya çıkan Major Depresif Bozukluk ve kronik duygu durumu bozukluğu ile karakterize olan distimi. Bu bozuklukların semptomlarının çocuk ve gençlerde yetişkinlerden daha farklı şekillerde ortaya çıkabileceği vurgulanmasına rağmen (APA, 1994; Birmaher ve ark., 1996; Kovacs, 1996) çoğu zaman yetişkin kriterleri çocuk ve gençlere uygulanmakta, etiyoloji ve ilerlemesini etkileyebilecek gelişimsel faktörler göz ardı edilmektedir.
Çocuk ve gençlerde depresif bozukluklar:
Çocuk ve gençlerdeki duygu durumu bozuklukları, yetişkinlik dönemine göre daha az araştırılmış olmalarına rağmen son yıllarda bu alanda ilerlemeler sağlanmıştır. Depresif hastalıkların ergenlik çağından önce görülebilmesini sorgulayan önceki inanışların aksine, yakın zamanlarda teşhiste hangi ölçütlerin kullanılması gerektiği; epidemolojiye, nedenlerine, ilerlemesine ve sonuçlarına yönelik çalışmalarda daha ileri tekniklerin kullanımı; ayrıca depresif, distimik ve risk gruplarını oluşturan çocukların tedaviye tepkileri gibi konular üzerinde durulmaktadır.
Epidemoloji ve çocuk ve genç depresyonunun klinik özellikleri
Major Depresif Bozukluğun (MDB) çocukluktaki sıklığının % 0.4 ile % 2.5, gençlikte ise % 0.4 ile % 8.3 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Fakat çocukların bilişsel, dil, bellek ve kendini anlamalarındaki gelişimsel kısıtlılıkları düşünüldüğünde, Major Depresif Bozukluğun teşhis edilmesinde yanılgılar olabilir. MDB’nin gençlikteki yaşam boyu görülme sıklığı (%15 ile % 20), yetişkinlerdeki yaşam boyu görülme sıklığına benzerdir. Bu benzerlik yetişkinlikte görülen depresyonun temellerinin gençlikte bulunduğuna işaret etmektedir. Distimik bozukluğun görülme sıklığı çocuklarda % 0.6 ile % 1.7 ve gençlerde % 1.6 ile % 8.0 dir. MDB çocukluk döneminde kızlarda ve erkeklerde aynı oranlarda görülürken, gençlik döneminde bu oran kızlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır, bu da yetişkinlik dönemindeki oranlarla paralellik göstermektedir.
MDB ile karşılaştırıldığında çocuklarda Distimik Bozukluğun önce görülmesi daha sonraki duygu durumu bozukluklarının görülme riskini arttırmaktadır. Çocuk ve gençlerde MDB’nin süresi yaklaşık 7 -9 aydır ve sıklıkla tekrarlandığı görülmektedir. Distimik Bozukluk ise yaklaşık 4 yıl sürmektedir. Bu çocuklar genellikle Distimik Bozukluğun başlamasından 2 yıl sonra MDB gösterirler. Distimik Bozukluk tekrarlanan depresif bozukluklara yol açtığı için, Distimik Bozukluk konusunda yapılacak erken tanı, tedavi ve önleme çalışmaları önemli stratejiler olmalıdır.
Depresyonda olan çocuk ve gençlerin % 40 ile % 70’i bir başka bozukluk daha göstermektedir, bunların % 20 ile % 50’sinin iki veya daha fazla bozukluk gösterdikleri tahmin edilmektedir. En sık görülen komorbid bozukluklar, Distimik Bozukluk, Kaygı Bozuklukları, Davranış bozuklukları ve Madde kullanımıdır. Çocuk ve ergenlerde Kaygı Bozuklukları Depresif bozukluklardan önce gelirken, yetişkinlerde, Depresyon, Kaygı Bozukluklarından önce gelmektedir. MDB genellikle, alkol ve madde kullanımından yaklaşık 4.5 yıl önce gelir ve depresyonda olan gençlerde bağımlılıkların önlenmesinde önemli bir işaret oluşturur. Genellikle komorbidite depresyonun tekrarlama riskini, depresyonun süresini, intihar riskini, fonksiyon göstermeyi, tedaviye tepkiyi ve psikiyatrik servislerin kullanımını etkilemektedir.
Cinsiyet farklılıkları
Araştırmalar ergenliğin ilk ve orta dönemlerine doğru depresyonun genel sıklığında iki cinste de artış olduğunu göstermektedir. Fakat kızlardaki oranlar erkeklere göre daha yüksektir. Kızlardaki bu artış konusunda fikir birliği olmasına rağmen, bu farklılığı açıklamaya yönelik daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Çocukluk ve gençlik depresyonuna Gelişimsel psikopatoloji kavramlarıyla yaklaşma
Depresif bozuklukların gelişimin farklı dönemlerinde görülmesi, çeşitli risk faktörleriyle ve diğer patolojilerle ilişkili olması, bu bozuklukların ortaya çıkmasına ve devam etmesine neden olan gelişimsel süreçler hakkında sağlambilgi edinmeyi önemli kılmaktadır. Gelişimcilerin depresif bozukluklarla özellikle ilgilenmesinin nedeni bu bozuklukların temelinde, psikolojik (örn. duyuşsal, bilişsel, sosyal-duygusal, sosyal-bilişsel), sosyal (örn. toplum, kültür) ve biyolojik (örn. kalıtsal, nörobiyolojik, nörofizyolojik, nörokimyasal, nöroendokrin) gibi karmaşık yapıların etkileşiminin olmasıdır. Depresif bozukluklara giden farklı süreçler bulunmaktadır ve depresyon için potansiyel risk faktörleri, depresyondan başka davranış problemlerine de yol açabilir.
Duygu durumu bozukluğu gösteren kişilerde bilişsel (bilgi işleme, sosyal biliş vb.), sosyal-duygusal (benlik saygısı, kişilerarası-ilişkiler, suçluluk, duyuş kontrolü vb.), temsil edici (benlik-şeması, içsel temsil etme modelleri vb.), biyolojik (kalıtsal, beyinde yapısal bozukluklar vb.) sistemlerde farklılaşan düzeylerde sapmalar görülmektedir. Bu sistemler birbirinden ayrı değil, birbirleriyle çok yakından ilişkilidirler. Normal fonksiyon gösteren kişilerde bu sistemler arısında tutarlı bir organizasyon vardır. Buna karşıt olarak depresif kişilerde, bu sistemler arasında tutarsız bir organizasyon ya da patolojik yapıların bir organizasyonu, diğer bir deyişle depresotipik organizasyon vardır. Bu organizasyon gelişimsel olarak ilerler ve yaşamın farklı dönemlerinde depresif bozukluk olarak sonuçlanabilir. Bu nedenle, bu sistemler arasındaki ilişkileri anlamak, hem depresif bozuklukların doğasını hem de bu sistemlerin nasıl normal fonksiyon göstermeyi sağladıklarını anlamak açısından çok önemlidir.
Farklı sistemler depresif bozukluklardan etkilendiğine göre, gelişimsel yaklaşım dikkatleri, daha sonra ortaya çıkabilecek ve depresif semptomlarla ilişkili olabilecek, erken dönemlere yöneltir. Örneğin, duyuşsal kontrol mekanizmalarındaki aksaklıkları, veya depresif kişilerin kendileri hakkındaki negatif atıfları anlama, bu özelliklerin erken gelişimini inceleyerek olabilir.
Gelişime organizasyonel yaklaşım
Çocuklar gelişimin her basamağında çözümlemek durumunda oldukları farklı problemlerle karşılaşırlar. Bu problemler karşısında olumlu adaptasyon kişinin yeterliliğine katkıda bulunurken, zayıf çözümler bireyin gelecekte karşılaşacağı gelişimsel problemlere olumlu adaptasyonunu azaltır.
Gelişim çok çeşitli sonuçlara varabildiğine göre, gelişimsel süreçlerde de farklılıkların bulunması beklenen bir durumdur. Çoklu sonuç prensibine (multifinality) göre tek bir etki farklı sonuçlara neden olabilir. Örneğin, depresyonlu ailelerin çocukları (kalıtsallığı da içine alacak şekilde) riskli grup olarak görülmelerine rağmen, hepsi depresif bozukluk geliştirmemekte ve adaptasyon gösterenleri de görülmektedir.
Tekli sonuç (equifinality) prensibine göre, aynı sonuç farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Örneğin, erkeklerde yetişkinlikte görülen depresyon okul öncesi dönemdeki zıt ve sosyal olmayan kişilerarası davranışlarla ilişkili bulunurken, kadınlarda ergenlik dönemindeki fazla sosyalleşme ve aşırı içedönüklük, yetişkinlikteki depresyonu yordayabilen özellikler olarak bulunmuştur.
Çevresel etkileşim modeli
(An ecological transactional model)
Bu model çocukluk ve ergenlikte çoklu faktörlerin nasıl depresyona neden olduğunu anlayabilmek için bir çerçeve sunmaktadır. Bu perspektife göre, bireyin çevresi bireye yakın veya uzak olan aynı anda var olan düzeylerden oluşmaktadır. Etkinin bireye yakınlığına bağlı olarak, depresotipik organizasyonun ve depresif bozukluğun ortaya çıkmasındaki rolü farklılaşır. Bireyin özellikleri ve çevrenin her bir düzeyindeki süreçler zaman içerisinde birbirlerini karşılıklı etkiler ve çocuğun gelişim sürecini şekillendirirler. Depresotipik organizasyonun olup olmaması da buna bağlıdır.
Bireyin çevresindeki en uzak iki düzey, inanç ve kültürel değerleri içeren makro-sistem ile, çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özelliklerini içeren eko-sistemdir. Bireyin adaptasyonunu etkileyebilecek daha yakın faktörler, yakın çevre (mikro-sistem) özellikle aile, ve bireye özgü özellikleri içermektedir. Değişim modeli çerçevesinde, süregelen risk ve koruyucu faktörlerin çevrenin düzeyleri içinde ve arasındaki geçişleri, depresotipik organizasyonun gelişimine ve depresif bozuklukların ortaya çıkmasına ya da tekrarlamasına katkıda bulunuyor olarak görülmektedir.
Bireye özgü gelişim
(ontogenetic development)
Depresif bozuklukların ve depresotipik organizasyonun farklı parçalarının gelişmesine teorik ilgilerinden dolayı, bu makalede erken gelişim basamaklarına özgü dört gelişimsel nokta üzerinde durulmuştur.
a)…homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi
b)…duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi
c)…güvenli bağlılığın gelişimi
d)…benlik sisteminin gelişimi
a. Homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi
Yaşamın ilk aylarında bebekler içsel fizyolojik durumlarda dengeyi sağlamak gereksinimindedirler. Homeostatik sistem bir denge noktasında kalmayı arar ve bu dengeden uzaklaşmak sıkıntı yaratır. Erken fizyolojik düzenleme bebeğe bakan yetişkinden destek arar. Bebekler ihtiyaçlarını ebeveynlerine duyuşsal tepkileriyle iletmeyi geliştirirler. Duyarlı ebeveynler de bu işaretleri doğru olarak tespit edebilmelidir.
Bebeğin beyni gelişirken, bebek fizyolojik sıkıntının yarattığı uyarılmışlığı düzenlemede kendine artan bir şekilde yeterli olmaya başlar. Bu gelişen kapasite ön beyin kontrol fonksiyonları ile nörotransmitter sistemlerinin gelişimi sayesinde olur. Sağ beyin aktivasyonu stress ile, sol beyin aktivasyonu ve sağ beyinin aktivitesini kontrol etmek ise olumlu duygularla ilişkilendirilmiştir. Hemisferler arası bağlantının gelişmesi de bebeğin kendini kontrol edebilmesini geliştirir. Bu nörolojik gelişme deneyime bağlıdır. Bunun için ebeveynlerden gelecek dış uyaranlar gereklidir.
Ebeveyler, homeostatik düzenlemenin sürekliliğinde bebeklerine verdikleri desteğin niteliğine bağlı olarak, bebeğin beyin gelişimi sürecine dolaylı bir şekilde etki ederler. Çok sık yeni deneyimler ve sürekliliği olmayan bir çevre, düzenli olarak sağ beyni aktive ederek negatif duyuş gösterimine neden olabilir. Karşıt bir durumda ise, çevrenin sürekliliği ve tutarlılığı sol beynin baskın olmasını destekleyerek negatif uyarılmışlığın azaltılmasını güçlendirebilir. Böylece anne babanın bebeğe karşı tutumu, bebeğin hemisferler arası bağlarının ve duygu kontrol becerilerinin gelişimini etkileyebilir.
Annelerin depresyonlu anne rolünü oynadığı çalışmalar dahi bebekler üzerinde yukarıda açıklanan olumsuz etkilerin varlığını göstermişlerdir. Bebeklikten sonraki yaşlarda ebeveynleri duygu durumu bozukluğu gösteren çocuklarla yapılan çalışmalarda da bu çocukların duyuş kontrol güçlükleri yaşadıkları gözlemlenmiştir. Bu alandaki çalışmalar, bebeklikten itibaren başlayan düzenleme ve kontrol süreçlerindeki güçlüklerin, depresotipik organizasyonun değişimine katkıda bulunabileceklerini göstermektedir.
b. Duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi
İçsel homeostatik düzenlemenin temellerinin atılmasıyla, bebek fiziksel çevresine daha çok dikkat eder ve tepki verir hale gelir. Farklı fonksiyon alanlarında da hızla beceriler kazanmaya başlar. Bebeğin ebeveynle olan ilişkisinde duyuşsal gösterim önemli bir araç haline gelmeye başlar. Bebek duyuşsal gösterim ve davranışlarını ebeveynine göre adapte eder, düzenler.
Bebeğin anne babasının desteğine ihtiyacı olduğundan, ebeveynin bebekle nasıl ilişki kurduğu ve ona nasıl baktığı, bebeklerin duyuşsal ayırım yapabilme, duyuşsal ifade etme ve düzenleme becerilerinde, bireyler arası farklılıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunmaktadır.
Böylece, depresyonlu annelerin çocuklarının olumsuz duyuşsal etkileşimler yaşamaları, çocukların erken duyuş gelişimindeki farklılıklara yol açmaktadır. Bu erken duyuş farklılıkları, depresotipik organizasyonun gelişme ve değişmesinde itici güç rolünü oynar.
c. Güvenli bağlanma ilişkisinin gelişimi
Bebeğin annesine veya temel ihtiyaçlarını karşılayan kişiye karşı birinci yılın ikinci yarısında geliştirdiği bağlanma ilişkisi, çok önemlidir. Bu ilişki annenin duygusal ve fiziksel olarak sağladığı ortamın kalitesine bağlı olarak, bebeğin değişen ve gelişen duyuşu, bilişi, ve davranışını organize eder. Anne dışarıdan gelebilecek tehditlere karşı güvenli bir nokta sağlamasıyla, bebeğin uyarılmışlığını dengelemeye ve böylece iç güvenliğini sağlamaya yardım eder.
Anneye karşı geliştirilen bağlanma çeşitlerindeki farklılık, sosyo-duygusal, bilişsel, temsil edici ve biyolojik sistemlerdeki farklı organizasyonları anlamak açısından önemlidir. Bu farklılıklar depresotipik organizasyonla da ilgili olabilir. Bebeklikten itibaren kişinin anneyle olan bağlanma ilişkisi deneyimi, artan bir şekilde içsel olarak temsil edilmeye başlar.
Ebeveynleri depresyonlu olan çocukların bakımlarında birtakım aksaklıklar meydana gelebilir ve bu daha sonraki güvensiz bağlanmaya yol açabilir. Güvensiz bağlanma çocuğun ebevenyninin depresyonu ile başa çıkmasını güç hale getirebilir ve çocukta depresyonun görülmesine yol açabilir.
Bütün olarak bakıldığında, çalışmalar depresyonlu kişilerin çocuklarının güvensiz bağlanma geliştirme olasılığının anlamlı şekilde yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca çalışmalar, güvensiz bağlanması ileriki çocukluk yıllarında devam eden çocukların daha fazla davranış problemleri sergilediklerini ortaya koymuştur. Ergenlik çağında ise klinik depresyon tanısı alanların, ebeveynlerine karşı daha az güvenli bağlanma bildirdikleri bulunmuştur.
Özetle, hem depresyon tanısı konulmuş gençlerde, hem de depresyonlu ebevenylerin çocuklarında güvensiz bağlanmanın daha sık olduğu yönünde bulgularda bir artış görülmektedir. Bağlanma ilişkisinin niteliği, biliş, duyuş ve davranışı organize eden “ben” ve “başkaları” hakkındaki içsel temsilleri etkilemektedir. Bu modellerde gelişim süreci içerisindeki algı ve deneyimleri etkilemektedir. Güvensiz bağlanma geliştirmiş bireylerde bu modeller psikolojik ve biyolojik depresotipik organizasyonun gelişimine katkıda bulunmaktadırlar.
d. Benlik-sistemi: Kendinin farkında olabilme ve kendini başkasından ayırt edebilme
Bağlanma ilişkisinin gelişimini takiben, ikinci yılın ikinci yarısında çocuklar kendilerini diğer kişilerden ayrı ve bağımsız varlıklar olarak görmeye başlarlar. Duygusal ve bilişsel yapıların içsel temsillere eklendiği modellerde benlik, benin bağlanma objesiyle (anne) olan ilişkisine göre temsil edilmeye başlar. Çocuk büyüdükçe kendini kontrol edebilme becerisinin artmasına rağmen, ebeveyn ilişkisi önemini korumakta ve ebeveynin varlığı, ulaşılabilirliği ve tepkileri benliğin nasıl temsil edildiğini etkilemektedir. Ebeveynin olumlu tepkiler vermesi, ulaşılabilir olması benliğin kabul edilebilir ve değerli olduğuna, ebeveynin ulaşılamaz ve dışlayıcı olması benliğin sevilmez ve değersiz olarak temsil edilmesine yol açar.
Araştırmalar, depresyonlu bireylerin çocuklarının benlik gelişimlerinde aksaklıkların olduğunu, bu çocuklarda benliklerine negatif atıfta bulunma riskinin bulunduğunu ve daha sonra depresyon geliştirme açısından olumsuz etkilendiklerini göstermektedir. Benlik sistemindeki aksaklıklar, depresyonlu kişilerde intihar olasılığını da etkilemektedir.
Depresyonda gelişimsel biyolojik sistemler
Birçok çalışma depresyonlu kişilerin akrabalarında duygu durumu bozukluklarının görülme sıklığının genel popülasyon oranlarından yüksek olduğunu ve bu oranın yakın akrabalarda daha da yükseldiğini göstermiştir. İkiz çalışmaları duygu durumu bozukluklarının ikizlerden ikisinde birden görülme oranlarının tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Evlat edinilmiş çocukların aileleriyle yapılan çalışmalar ise biyolojik akrabalarda, evlat edinenlerin akrabalarına göre daha yüksek oranda depresyona rastlandığı bulunmuştur. Genlerin etkilerinin yaşamın farklı dönemlerinde farklı olması beklendiğinden, bu bilgiler gelişimsel depresyon modeli oluşturulurken göz önünde bulundurulup, değişen depresotipik gelişimsel organizasyona ilave edilmelidir.
Depresyonlu çocuk ve gençlerle yapılan farklı biyolojik yapıları ve süreçleri inceleyen çok sayıda araştırma bulunmaktadır. Depresyon riskini artırabilecek karmaşık gelişimsel organizasyonu anlayabilmek için bütün bu biyolojik bulguların, psikolojik sistemlerle birleştirilmesi gerekmektedir.
Yakın çevre (mikro-sistem)
Kalıtsallık akrabalarda depresyonun görülmesini etkilemektedir, fakat tek başına depresyonun gelişimini açıklayamaz. Bazı çalışmalar da şiddetli depresyon durumlarında önemli çevresel etkilerin varlığını ortaya koymuştur. Bu durumda, çevresel faktörlerin depresyon üzerindeki etkileri küçümsenemez.
Depresyonlu çocukların çevreleri değiştiğinde (hastaneye yatırılmaları gibi), duygu durumlarında düzelmelerin görülmesi, ailenin depresyon üzerindeki etkilerini göstermektedir. Çalışmalar ebeveynin psikiyatrik bir bozukluğunun olması, ailenin yapısı, olumsuz yaşam deneyimleri gibi aile ile ilgili faktörlerin depresyonun gelişimi ve sürekliliği üzerindeki etkisini ortaya koymuştur. Depresyonlu çocukların ailelerinde depresyon, kaygı durumu, madde kullanımı, antisosyal davranışlar, boşanma, tek ebeveynin olması, düşük sosyo-ekonomik düzey, çocuk istismarının varlığı pek çok çalışma tarafından gösterilmiştir. Çevresel etkileşim modeline göre bu faktörler, çevrenin farklı düzeylerinde etkileri olan diğer psikolojik, sosyal ve biyolojik mekanizmalarla birlikte düşünülmelidir.
Eko-sistem (çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özellikleri)
Daha önce açıklanan aile etkilerine ek olarak, okul ve çocuğun yaşadığı mahalle, özellikle temel eğitimden orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun akademik ve psikolojik uyumuna katkıda bulunmaktadır. Bu yüzden okul çevrelerinin depresyonun gelişimi konusundaki önemi vurgulanmaktadır. Depresyonun orta öğrenim yıllarında artış göstermesi, akademik olarak başarılı olduğunu düşünen çocukların duygusal ve davranış güçlükleri çekme olasılığının düşük olması, buna karşıt akademik olarak kendini başarısız gören çocukların depresyon semptomları göstermesi de çevrenin önemini destekleyen araştırma bulguları arasındadır.
Ergenliğin başlangıç döneminde görülen okul başarısızlığı, ufak çaptaki uygunsuz davranışlar, okulu sevmeme gibi özelliklerin, ergenliğin daha ileri yıllarında görülen depresyon ve psikolojik sağlık ile ilgili olduğu bilinmektedir.
Okul çevresinin orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun gelişimini destekleyici rol oynayamaması, motivasyon ve ruh sağlığı problemlerine katkıda bulunabilir. Okula uyum, akademik ilgi ve başarının ise ruh sağlığı açısından koruyucu bir rol oynama olasılığı yüksektir.
Makro-sistem
İlk bakışta, kültürel değer ve inançların gelişen deprosotipik organizasyon ve duygu durumu bozukluklarıyla ilişkili olamayacağı düşünülebilir. Fakat makro sistemin bazı yönlerinin depresyonun ortaya çıkmasında etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bundan başka, toplumsal tutumlar, kaynak ve destekler, ailelerin arayacağı tedavilerin varlığını etkilediğinden, makro-sistem depresyonun görülüp görülmemesini, görüldüğünde ise nasıl sergileneceğini önemli şekilde etkileyebilir. Bu konuda yapılan araştırmalar oldukça azdır. İntihar riskleri konusundaki araştırmalar bu konuya bir ölçüde açıklık getirmektedir. Çalışmalar, azınlık grubun üyesi olma, ya da toplumsal değişimin (gelenekselden batıya yönelim gibi) hızlı olduğu yerlerde yaşamanın, intihar riskini arttırdığını göstermiştir.
ÖZET VE ÖNERİLER
Gelişimsel psikopatoloji perspektifi depresyona dönüşen depresotipik organizasyonun engellenmesi ve depresyon ortaya çıktığında da tedavisi için önemli ipuçları sağlar. Depresyonlu ebeveynlerin çocuklarının ve depresyonlu çocuk ve gençlerin psikolojik ve biyolojik gelişimsel yapılarının organizasyonunu anlama, semptomların anlamını kavrama, farklı kişilerin farklı terapilerden nasıl faydalanacağını anlama açısından çok önemlidir.
Depresotipik organizasyon bebeklik döneminde başlayabileceği için, erken döneme yönelik önleme çalışmaları, gelişim basamaklarında ilerlemenin başarılı olması için önemli olacaktır. Aileye özgü pek çok faktörün depresyonun ortaya çıkmasındaki rolü bilinmektedir. Bu nedenle aile destek programları çocuğun daha yetkin olmasını sağlayarak depresyonun ortaya çıkmasını engelleyecek ve toplumsal oranlarda düşüş sağlanacaktır.
Depresyonlu ailelere sağlanacak önleyici destek programlarının uygulanabilmesi için, sosyal ve sağlık politikalarında değişiklikler yapılması gerekecektir. Depresotipik organizasyonun oluşmasında rol alan faktörlere yönelik önleme ve destek programları depresyonun ortaya çıkmasını engelleyebilmesi açısından önemlidir.