Prof. Dr. Mehmet Sungur
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul
Bilişsel-davranışçı terapiler ortaklıklarının henüz başlangıcında olmalarına karşın öğrenme kuramları gibi bilimsel bir temel üzerine oturmaları, bilim ile klinik uygulamalar arasında sağlam köprüler oluşturmaları, uygulamalardan alınan parlak sonuçlar ve yardım alan bireye kısa bir sürede sorun çözme becerileri kazandıran yönleriyle 21. Yüzyılın en gözde psikoterapötik yaklaşımı olacak gibi görünmektedirler. Davranış tedavileri mevcut sorunun bireyin iş, sosyal ve özel yaşamı üzerindeki olumsuz etkilerini ( davranış defisitleri, sapmaları ve fazlalıkları gibi) ortadan kaldırarak yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar. Hedefi “Semptomatik” bir tedavi yapmak yerine, yaşamı olumsuz yönde etkileyen “hedef uyumsuz davranışları” ortadan kaldırmaktır. Bu işlem sırasında hastaya sorun çözme veya sorunla başa çıkma yöntemleri öğretilir. Bilişsel terapiler ise, davranış tedavilerine, üzerinde çalışılacak bir içerik sunmakta, başka bir deyişle davranış tedavilerinin sınırlı açıklama gücünü artırarak, eksik kalan resmin tamamlanmasını sağlamaktadır.
Bilişsel terapi uygulamaları yapan terapist bir anlamda televizyon dedektifi Kolombo’nun özelliklerini taşır. Durumsal olarak oldukça saf bir görünüm altında durumla ilgili tüm verileri ustaca bir araya getiren parlak bir zeka taşır. Amaçlanan hasta ile ilgili verileri olabildiğince yansız ve yorumsuz olarak toplamaktır. Başka bir deyişle bu işlem sırasında hastanın temel düşünce ve inanç sistemleri tehdit edilmeksizin sorgulanmaktadır. Epiktetus, M.Ö. “yaşantımızı belirleyen olaylar değil olaylarla ilgili algılamalarımızdır” demiştir. Bilişsel terapiler bu algıları ve dolayısıyla duyguları belirleyen düşünce sistemleri üzerinde odaklanır. Hastaya düşünce biçimlerini daha iyi anlamasını, düşünce biçimlerini çeşitli bilişsel çarpıtmalar yönünden ele almasını ve düşüncelerini daha uyumlu olanlarla yer değiştirmesini öğretir. Özetle hastanın hastalığını daha iyi anlamasını, anlamsız gibi görünene anlam verebilmesini ve uygulanacak tedavinin rasyonelini daha iyi anlamasını, kavramasını sağlayarak hasta ile terapistin işbirliğini kolaylaştırır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün “Psikiyatri Alanında Uygulanan Tedaviler” konusunda düzenlediği bir konferansta, herhangi bir tedavi yaklaşımını değerlendirirken şu ölçütlerin temel alınması uygun bulunmuştur:
1. Etkinlik
• Semptomlarda düzelme
• İş ve sosyal yaşamda performansın artışı
• Hastanın ve ailesinin yaşam kalitesinde iyileşme
2. Güvenlik
3. Yan etkiler
4. Etik yönler
5. Alternatif tedavilere üstünlükleri
6. Uygulanabilirlik (tedavinin ruh sağlığı alanında çalışan farklı disiplinlerden profesyoneller tarafından uygulanabilirliği)
7. Kötüye kullanım olasılığı (ilaç tedavilerinde olduğu gibi)
Bu ölçütler temel alındığında bilişsel-davranışçı terapilerin diğer psikoterapi yaklaşımlarına göre daha iyi bir konumda olduğunu belirtmek mümkündür.
Bilişsel-davranışçı terapi uygulamaları sırasında üzerinde önemle durulması gereken konulardan biri, tekniklerin standart biçimde kullanılmasıyla ilgilidir. Standart veya paket tedavi programları başarısız olmaya mahkumdur. “Hastalık yok, hasta vardır” ilkesinden yola çıkarak tedavinin her hasta için, o hastanın bireysel ve kültürel özellik ve gereksinmeleri göz önünde bulundurularak düzenlenmesi gerekir. Çünkü tanılar aynı olsa da hastalığın gidişi her bireyde farklılıklar gösterecektir. Diğer yandan her tedavi yaklaşımının kendine özgü ilkeleri olsa da, tümüyle bu ilkelere yapışarak tedavi yapmaya çalışmak, hastayı unutup kuram ve tekniklere odaklanmak anlamına gelir. Böyle bir tutum ise terapisti “uygulamacı” olmaktan çıkarıp “kuramcı” yapar. Oysa iyi terapist kuramcı değil uygulamacıdır. Başka bir deyişle, başarılı bir tedavi için kuramla gerekli ancak yeterli değildir.
Son olarak; bilişsel-davranışçı terapiler tüm psikiyatrik sorunların çözümünde kullanılabilen sihirli değnek değildir. Ruhsal bozukluklar, bilişsel-davranışçı yaklaşımlar popüler olmadan önce de farklı yaklaşımlarla tedavi edilebilmekteydi. Bazı klinisyenler bu gerçeği bilişsel-davranışçı terapilerin öğrenilmesinin pek de gerekli olmadığı biçimindeki savlarına kanıt olarak kullanmaktadırlar. Gerçekten de iyileşmeyi belirleyen tek etken seçilen yaklaşım değildir. Hatta hiçbir teknik yöntem kullanmadan yalnızca hastayı dinlemek, ona ilgi ve empati gösterip, zaman ayırmak bile bazı olgularda önemli yararlar sağlayabilmektedir. Ancak, aynı hastalıkta birden fazla tedavi yaklaşımının etkili olduğunu bilmek, uygulamada bunlar arasında bir seçim yapmamak anlamına gelmemelidir. İnsülün bulunmadan önce de, çeşitli bileşikler aracılığıyla kan şekeri düşürülebilmekte idi. Ancak bu, insülünün bulunuşunun önemini ve değerini azaltmamıştır. İyi klinisyenler uygun tedavi yaklaşımını seçebilmek ve bu yaklaşımı hastanın bireysel özellikleri ve gereksinmelerine uyarlayarak kullanabilenlerdir. Terapistin seçim yapabilmesi ise ancak bir dizi terapi yaklaşımı konusunda yeterli bilgi ve beceri kazanmış olabilmesiyle mümkündür.
Referanslar:
1. Cottraux J, Legeron P, Mollard E: Four predictions for year 2000. in the Which Psychotherapies in the year 2000. Edited by Jean C, Patrick L, Evelyn M, Swets and Zeitlenger Press, Amsterdam. 7-10, 1992.
2. Rahman Sj: Trends in cognitive and behavioural therapies. in the Trends in cognitive and behavioural therapies. Edited by Salkovskis PM. Wiley Press. 1-24, 1996.
3. Sungur MZ: Bilişsel-davranışçı terapilerin gelişim öyküsü. Psikoterapiler El kitabı. Tangör A (Ed). Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları Kitap 4. S:50-66, 1997.