Yrd.Doç.Dr. Adnan CANSEVER
GİRİŞ
Sıkıntı, bunaltı, endişe, kaygı, dilimizde anksiyete karşılığı olarak kullanılan kelimelerdir. Hastalar bu durumu "kötü bir şey olacakmış hissi", "hoş olmayan bir endişe hali" ya da "nedensiz bir korku" şeklinde ifade ederler. Psikiyatrik açıdan anksiyete, somatik belirtilerin de eşlik ettiği, normal dışı, nedensiz bir tedirginlik ve korku hali diye tanımlanabilir. Kişi huzursuzdur, kötü bir şey olacağından endişe etmektedir, ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kaynağı gösterememektedir.
Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaran korkudaki kadar net değildir. Korku, güvenliği tehdit eden ya da etmesi muhtemel bir tehlike karşısında yaşanan bir tepkidir. Günlük yaşamda korku ile anksiyeteyi ayırmak kolay değildir. Örneğin, kötü davranan bir yönetici karşısında yaşanan tedirginliğin korku mu, yoksa yöneticiye duyulan öfke duygusunu kontrol etme çabasının yarattığı anksiyete mi olduğunu belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Korkunun aşırı olmasına ise fobi denmektedir.
Anksiyete sık yaşanan bir duygudur ve her zaman bir hastalık belirtisi olarak düşünülmemelidir. Okulun ilk gününde, özel biri ile yaşanan ilk randevuda ya da yeni ve değişik bir etkinliğin başlangıcında anksiyete duyulması normaldir.
Normal anksiyetenin organizmayı uyarıcı, koruyucu ve motive edici özellikleri vardır. Kişinin yaralanma, acı, cezalandırılma, ayrılık, düş kırıklığı gibi durumlara karşı kendisini hazırlaması anksiyetenin uyarıcı, tedbir alması ve eğer olumsuzluklar yaşanırsa daha kolay atlatması koruyucu ve başarısız olma endişesi ile daha çok çalışmaya sevk etmesi ise motive edici özelliklerine verilebilecek örneklerdir.
Uyaranın şiddeti ile ortaya çıkan anksiyete uyumlu değilse, zamanla azalmak yerine değişmiyor ya da şiddetleniyorsa, klinik tabloya ağırlıklı olarak anksiyetenin fiziksel belirtileri hakim ise, anksiyeteye katlanılamıyor ve işlevsellik bozuluyorsa, kişi kendi, kendine tedavi çabasında ise anksiyete patolojik hale gelmiş demektir.
ETİYOLOJİ
I-PSİKOLOJİK TEORİLER
a) Psikoanalitik Teoriler: Psikoanalitik kurama göre anksiyetenin, altbenlikteki (id) doyum bekleyen dürtülerin benliğe (ego) yaptığı uyarı sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır. Altbenlikte bulunduğu düşünülen cinsellik ya da saldırganlık dürtüleri, zaman zaman şiddetlenerek doyum için benliğe baskı oluştururlar. Bazen dürtüler çok şiddetlidir ya da kabul edilemez nitelikler taşır, bazen de dürtüler olağan şiddette olmasına karşın benlik çok güçsüzdür ve hiçbir şekilde doyum sağlayabilecek kapasitede değildir. Her iki durumda da altbenlik ile benlik arasında bir uyumsuzluk meydana gelir ve bu uyumsuzluk kendisini anksiyete olarak gösterir.
Analitik kuram anksiyeteyi, kaynaklandığı psikoseksüel gelişim dönemlerine göre 4’e ayırmaktadır. İd, seperasyon, kastrasyon ve üstbenlik (süperego) anksiyetesi. Doğumu izleyen erken dönemlerde, çaresiz ve tam bağımlı bebeğin ihtiyaçları doğrultusunda tüm vücudunun katılımı ile gösterdiği anksiyete id anksiyetesidir. Erişkinde kontrolünü kaybetme ya da çıldıracakmış gibi olma korkusu şeklinde kendisini gösterir. Biraz daha büyümüş ancak ödipal döneme henüz girmemiş bebeğin sevgi objesinden ayrıldığında ya da sevgi objesinin istekleri doğrultusunda davranamadığında yaşadığı kaybetme duygusu, seperasyon anksiyetesi olarak tanımlanır ve erişkinde sevilen kişilerin ya da sevgilerinin yitirilmesi konusunda endişe duyma şeklinde klinik görünüm verir. Cinsel dürtülerin yoğunlaştığı ödipal dönemde, cinsel organa zarar geleceği fantazilerinin yaşattığı sıkıntı kastrasyon anksiyetesi diye adlandırılmaktadır. Kişideki latent homoseksüalite düşünceleri ile yetilerini yitirme ve hastalık korkusu kastrasyon anksiyetesi ile ilişkilidir. Üstbenlik gelişiminin tamamlandığı puberte öncesi dönemde, çocuğun kurallar dizgesi ile çatıştığında yaşadığı sıkıntılar üstbenlik anksiyetesi olarak tanımlanmaktadır. Erişkin kişinin yanlış olduğunu düşündüğü davranışlarından dolayı yaşadığı suçluluk duyguları ya da yanlışının herkes tarafından fark edileceği yönündeki endişeleri üstbenlik anksiyetesi ile ilişkilidir.
Psikoanalitik kurama göre, gelişimin patolojik seyrettiği evrede kişide çeşitli fiksasyonların oluşacağına ve erişkinlikte bu fiksasyonları çağrıştıran olaylar karşısında anksiyete yaşanacağına inanılmaktadır. Ortaya çıkan anksiyetenin yukarda belirtilen anksiye tiplerinden hangisi olacağını belirleyen faktör de, fiksasyonların gerçekleştiği psikoseksüel gelişim evresidir.
Ortaya çıkan anksiyete benliğin savunma mekanizmaları ile yok edilmeye çalışılır. Her zaman ilk olarak bastırma (represyon) savunma mekanizması devreye girer ve yeterli olduğunda sorun kalmadı demektir. Ancak bastırma savunma mekanizmasının yetmediği durumlarda, benliğin bütünlüğünü korumak için yer değiştirme, yalıtma, yapıp bozma gibi diğer savunma mekanizmaları da devreye girer ve kullanılan savunma mekanizmalarının tipine göre çeşitli anksiyete bozuklukları ortaya çıkar. Örneğin, bastırma mekanizmasının üstesinden gelemediği ve benliğin kabul edemeyeceği bir iç çatışmanın oluşturduğu anksiyete, yer değiştirme mekanizması ile hayvan korkusu şeklini alabilir ve klinikte özgül fobi dediğimiz bir hastalık tablosu olarak kendini gösterir. Yine aynı şekilde, yardımsız kalınabileceği endişesi ile bir takım mekanlarda bulunmaktan korkmanın (agorafobi) küçük yaşlarda yaşanan seperasyon anksiyetesiyle ilişkili olduğu ileri sürülmektedir.
b) Bilişsel-Davranışcı Teoriler: Bazı anksiyete bozukluklarında davranışcı tedavi yaklaşımlarının etkili bulunması, aksiyetenin etiyolojisinde davranışcı ya da öğrenme teorilerinin önem kazanmasına neden olmuştur. Buna göre her anksiyete mutlaka bir uyarana tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Davranışcı görüşlerden klasik şartlanma teorisine göre anksiyete, organizmanın belirli bir takım çevresel faktörlere gösterdiği şartlandırılmış bir cevaptır. Bu durum, araç kazası geçiren birinin artık araç kullanmaktan korkması örneğindeki gibi direkt şartlanma olabileceği gibi, bazan sıkıntı oluşturan bir uyaranın nötral uyaranlarla yer değiştirmesi neticesinde indirekt şartlanma şeklinde de gelişebilmektedir. Örneğin, bir lokantada yediği balıktan zehirlenen kişi, daha sonra her balık görüşünde kendisini kötü hissedebilir. Bu kötü hislerin genelleştirilip, başkaları tarafından hazırlanan tüm yiyeceklere karşı bir tepki haline dönüşmesi de mümkündür.
Sosyal öğrenme teorisinde ise, olaylara anksiyete duyarak tepki gösteren ebeveyn ya da kişilerden etkilenen bireyin, benzer olaylar karşısında aynı tepkileri gösterdiğine inanılır.
Son yıllarda anksiyetenin etiyolojisine yönelik klasik davranışcı görüşlere ek olarak çeşitli bilişsel teoriler de ileri sürülmektedir. Bilişsel modele göre, kişide bulunan yanlış ve çarpık düşünce kalıpları hatalı yorumlara ve davranışlara neden olmaktadır. Bu tür kişiler, tehlikeyi ya da oluşabilecek zararı abartma, sorunlarla başa çıkma yetilerini ise küçük görme eğilimi taşımaktadırlar. Sonuçta kalp çarpması gibi normal bir fizik belirti, tehlike olarak algılanarak ölüm ve çıldırma düşüncesini harekete geçirmekte ve panik atak haline dönüşebilmektedir.
c) Varoluşcu Teoriler: Varoluşcu teoriler daha çok yaygın anksiyete bozukluğunun etiyolojisini açıklamak üzere ileri sürülmüştür. Buna göre, kişi yaşamın anlamsızlığının farkına varmakta ve bu anlamsızlık gerçek ölüm korkusundan bile daha rahatsız edici olmaktadır. İşte kişide varoluşun anlamsızlığına tepki olarak anksiyete ortaya çıkmaktadır. Nükleer savaş tehlikesinin gündemde olduğunda anksiyete belirtilerinin yüksek olduğunun gözlenmesi, varoluşcu görüşü savunanların temel dayanak noktası olmuştur.
II-BİYOLOJİK TEORİLER
Teknolojik gelişmeler sayesinde, anksiyetenin biyolojik etiyolojisini aydınlatmaya yönelik çalışmalarda daha fazla sonuca ulaşılıyor olmakla birlikte, elde edilen verilerin neden mi yoksa sonuç mu olduğu konusu henüz aydınlatılabilmiş değildir. Bir kısım araştırmacı psikolojik çatışmalar neticesinde biyolojik değişikliklerin oluştuğunu ileri sürerken, diğerleri biyolojik patolojilerin psikolojik çatışmaları oluşturduğu görüşünü savunmaktadırlar. Anksiyetenin biyolojik etiyolojisine yönelik görüşler 5 ana grupta toplanmaktadır.
a) Otonom Sinir Sistemi: Otonom sinir sistemi uyarıldığında taşikardi, taşipne, baş ağrısı, diare gibi bazı özel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Ayrıca yapılan bazı deneylerde, korku durumlarında norepinefrin salınımının arttığı gösterilmiş ve subjektif anksiyete hissinin bu periferik belirtilerin sonucunda meydana geldiği ileri sürülmüştür. Tüm bunlara rağmen, bugün kabul edilen, anksiyetenin periferik belirtilerinin merkezi sinir sistemi anksiyetesini takip ettiğidir. Panik bozukluğu gibi bazı anksiyete bozukluklarında, otonom sinir sisteminin duyarlılığında bir artış, tekrarlayan uyarılara alışma güçlüğü ve küçük uyaranlara aşırı tepki gibi özellikler dikkat çekmektedir.
b) Nörotransmitterler: Nörotransmitterlerin anksiyete oluşumundaki rolü üzerine yapılan hayvan deneylerinde, norepinefrin, seratonin ve -aminobutyric asit (GABA) anksiyetenin fizyopatolojisinde üzerinde en çok durulan nörotransmitterler olarak dikkat çekmektedirler.
Noradrenerjik sistemin ana hücreleri ponstaki locus ceruleus bölgesinde bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde bu bölgenin uyarılması ile korku semptomlarının oluşması, bu bölgenin çıkarıldığı hayvanlarda ise korku tepkisinin ortadan kalkması, panik bozukluğu hastalarında noradrenalin düzeyini artıran ilaçların (-adrenerjik agonist ve -2 adrenerjik antagonist) panik atakları ortaya çıkarması, anksiyete bozukluğu olan hastaların serebrospinal dolaşımında ve idrarlarında noradrenalin metabolit düzeyinin yüksek bulunması, noradrenalinin anksiyete bozukluklarında önemli rol oynadığını düşündüren veriler olarak dikkat çekmektedir.
Buspiron (5-HT1A reseptör agonisti) ve birtakım antidepresanlar gibi serotonin üzerinden etki gösteren ilaçların anksiyete bozukluklarının tedavisinde faydalı olması, anksiyete bozukluklarında seratoninin de rol oynadığını düşündürmektedir.
Benzodiazepinlerin anksiyete giderici etkinliği tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Benzodiazepinlerin GABA düzeyini artırarak etki etmesi (GABA-A reseptörleri), anksiyete bozukluklarında GABA’nın da rol oynadığını ortaya koymaktadır.
c) Beyin Görüntüleme Çalışmaları: Anksiyete bozukluğu hastalarında yapılan CT, MRI, PET, SPECT ve EEG çalışmalarında serebral ventriküllerde genişleme, frontal, oksipital ve temporal bölgelerde özellikle sağ hemisferi ilgilendiren normal dışı bulgular tespit edilmiştir. Panik bozukluğu hastalarındaki MRI incelemeleri sağ temporal lob, özellikle de hippokampal bölgede kortikal atrofiye, PET ve SPECT çalışmaları ise panik atak ile beyin kan akımındaki azalma arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir.
d) Genetik: Her anksiyete bozukluğunda bu denli yüksek olmasa da, özellikle panik bozukluğu olanların % 50’sinin akrabalarında da benzer belirtilerin bulunması ve birinci derecede akrabalarında panik bozukluğu olanlarda riskin 4-8 kat arttığının tespit edilmesi, anksiyete bozukluklarında genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
e) Nöroanatomik Bulgular: Deneysel çalışmalar, noradrenalin, seratonin ve GABA reseptörleri bakımından zengin olan limbik sistemin anksiyete ve korku ile ilgili olduğunu göstermektedir. Septohipokampal yoldaki aktivite artışının anksiyete oluşumunda önemli rol oynadığı ve özellikle obsesif-kompulsif bozuklukla singulat girus patolojisi arasında bir bağlantı bulunduğu en dikkat çekici bulgulardır. Parahipokampal bölge, singulat girus ve hipotalamus ile yakından bağlantısı olan frontal serebral korteksin de anksiyetenin oluşumunda önemli rolü olduğu düşünülmektedir.
Neden ne olursa olsun, anksiyetenin klinik belirtileri 4 grupta toplanır.
1) Psişik Belirtiler: Hafif bir sıkıntı hissinden, şiddetli bir kontrolünü kaybetme, çıldırma ya da ölüm korkusuna kadar uzanan geniş bir yelpazede yer alan duygusal belirtilerdir.
2) Fiziksel Belirtiler: Tablo-I’de sıralanan çarpıntı, nefes darlığı, titreme gibi çeşitli sistemlere ait belirtilerdir.
3) Bilişsel Belirtiler: Depersonalizasyon, derealizasyon gibi algı bozuklukları, yer, zaman, kişilerle ilgili yanılsamalar şeklinde kendisini gösteren konfüzyon, olayların anlamını değerlendirmede yanlışlıklar, konsantrasyon bozukluğu ve hatırlama güçlüğü anksiyete durumlarında ortaya çıkan bilişsel belirtilerdir.
Tablo-I: Anksiyetenin Fizik Belirtileri
KARDİOVASKULER SİSTEM Taşikardi, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, baygınlık hissi
KAS-İSKELET SİSTEMİ Ağrı, sızı, seğirme, sertlik, ürperme, yorgunluk
NÖROLOJİK SİSTEM Baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, titreme, güçsüzlük
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Yutma güçlüğü, karın ağrısı, bulantı, intestinal huzursuzluk, diare
GENİTO-ÜRİNER SİSTEM Sık idrar, sıkışma hissi, cinsel bozukluk, menstruasyon sorunları
OTONOM SİNİR SİSTEMİ Ağız kuruması, terleme, baş ağrısı, ateş basması, ellerin buz gibi olması
SOLUNUM SİSTEMİ Göğüste basınç hissi, nefes kesilmesi, iç çekme, nefes darlığı, hiperventilasyon
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Temel belirtisi anksiyete olan bir dizi sendrom sınıflandırma sistemlerinde ANKSİYETE BOZUKLUKLARI başlığı altında toplanmaktadır. DSM-IV’te anksiyete bozuklukları başlığı altında toplanan klinik tablolar aşağıda sıralanmıştır.
• Agorafobi ile Birlikte Olan Panik Bozukluğu
• Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluğu
• Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi
• Özgül Fobi
• Sosyal Fobi
• Obsessif-Kompulsif Bozukluk
• Posttravmatik Stres Bozukluğu
• Akut Stres Bozukluğu
• Yaygın Anksiyete Bozukluğu
• Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
• Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu
• Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu
PANİK BOZUKLUĞU ve AGORAFOBİ
Tanım ve Klinik
Somatik belirtilerin de eşlik ettiği yoğun korku ya da rahatsızlık dönemlerine panik atak denmektedir. Ataklar sırasında şiddetli bir ölüm, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu vardır. Anksiyetenin psişik belirtileri denilen bu belirtilerin yanında, baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma, boğuluyormuş hissi, nefes darlığı ya da soluğun kesilmesi, çarpıntı, göğüste sıkıntı ya da ağrı, bulantı ya da karın ağrısı, terleme, titreme uyuşma ve karıncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir kısmı da panik atağa eşlik eder. Ölümün kalp ya da solunum yetmezliğinden olacağına inanan hastalar, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi anksiyetenin fiziksel belirtilerini yaklaşan ölümün delilleri olarak algılarlar. Hasta telaşlı ve şaşkın bir halde bulunduğu ortamdan kurtulmak ve yardım sağlamak için aşırı bir gayret gösterir. Panik atak sırasında, hiperventilasyonun oluşturduğu alkaloza bağlı belirtiler gelişebilir ve %20 olguda senkobal bayılmalar görülebilir. Ataklar esnasında hastalar konsantrasyon, hatırlama ve konuşma güçlüğü çekerler.
Fobik, obsessif-kompulsif, depresif bozuklukta, posttravmatik stres bozukluğunda, madde kullanımı ya da yoksunluğunda ve miyokard enfarktüsü gibi çeşitli tıbbi hastalıklarda da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda ortaya çıkan panik ataklarda korku duyulan bir nesne ile karşılaşma, aşırı kirli bir madde ile temas etme gibi panik oluşturan bir neden vardır. Bir neden olmadan ve beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan tekrarlayıcı panik atakları panik bozukluğun tipik özelliğidir. Panik bozukluğundaki ataklarda da aşırı fizik uğraşı, cinsel ilişki, ani ve aşırı ışığa maruz kalma gibi heyecan oluşturan durumlar ile olağandışı yeme, uyku, kafein, nikotin ve çeşitli madde kullanımı gibi faktörlerin panik atakları tetiklemesi mümkün olabilmekle birlikte, panik bozukluğu tanısı için en azından ilk ataklarda bu tür bir etkenin bulunmaması gerekmektedir.
Panik bozukluktaki ataklar günde birkaç ile yılda birkaç arasında değişkenlik gösteren sıklıkta olabilir. Panik atak genellikle 10 dakika içinde hızla en şiddetli düzeye ulaşır, 20-30 dakikada yavaş yavaş, bazen de aniden kendiliğinden düzelir. Atakların 1-1.5 saat kadar devam etmesi enderdir. Panik bozukluğu tanısı koyabilmek için panik atak ya da atakları izleyen, yeni atak olur endişesi, atak sonucu ölüm, çıldırma gibi korkular ya da atak gelmesin diye yaşam tarzındaki değişiklerin yapıldığı en az bir ay süren bir dönemin olması gerekmektedir.
Panik atak gelince kaçmanın ve yardım sağlamanın zor olacağı yerlerde bulunmaktan korkmaya agorafobi denir. Agorafobik hastalar panik gelince doktora ulaşamam korkusu ile sinema, tren ve uçak yolculuğu, kırlarda, kalabalık cadde ve dükkanlarda dolaşma, asansör, tünel gibi yerlerde bulunma şeklindeki etkinliklerden kaçınırlar ya da zorunlu hallerde çok sıkıntı çekerek bu durumlara katlanırlar. Ağır olgular hiç evden çıkmayabilirler.
Agorafobinin bulunduğu panik bozukluğuna ”Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu”, bulunmadığı durumlara ise ”Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu” adı verilmektedir. Hiç panik atak geçirilmemiş olmasına karşın agorafobi bulunması ise ”Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi” olarak nitelendirilir. Bazı araştırıcılar panik bozukluğunda, agorafobinin panik ataklara mutlaka eşlik ettiğini ileri sürmekle birlikte, bugün kabul edilen agorafobi olmadan da panik atakların bulunabileceğidir. Agorafobi genellikle panik atakların başladığı ilk yıl içinde ortaya çıkmaktadır.
Epidemiyoloji
Panik bozukluğu için yaşam boyu hastalanma riskinin % 1.5-3, bir yıllık prevalansın ise % 1-2 civarında olduğu düşünülmektedir. Panik bozukluk kriterlerini karşılayacak derecede olmayan panik atak prevelansı daha yüksektir (% 3-4). Panik bozukluğu olgularının en az ¾’ünde agorafobi tabloya eşlik etmektedir. Kadınlarda hastalığa yakalanma riski erkeklere oranla 2-3 kez daha yüksektir. Son zamanlarda bir ayrılık ya da boşanma yaşamış olma panik bozukluk riskini artırmaktadır. Her yaşta görülebilirse de, hastalığın başlangıcı genellikle adölesan dönemin sonu ile genç erişkinlik döneminin başlangıcı olan 20’li yaşlara denk gelmektedir.
Agorafobinin yaşam boyu görülme riski ile ilgili veriler % 0.6 ile % 6 arasında değişmekle birlikte, son araştırmalar panik öyküsü olmadan agorafobik bozukluğun panik bozukluğu olgularının yaklaşık yarısı düzeyinde bulunduğunu göstermektedir...
Seyir
Genellikle adölösan dönemin sonu ile genç erişkinlikte başlayan panik bozukluğu, özellikle psikososyal faktörlerin etkisiyle tekrarlama eğilimi gösteren kronik bir hastalıktır. Erken tanı konur ve iyi tedavi edilirse, tedavi şansı artmaktadır. Hastalar % 30-40 oranında tamamen, % 50 oranında kısmen iyileşmekte, % 10-20 hasta tedaviden yararlanmamaktadır. 5-10 yıllık olgularda bile uygun tedavilerle aynı tedavi şansına ulaşabilmek mümkün olabilmektedir.
Ayırıcı Tanı
Anemi, anjina, hipertansiyon, kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü, paradoksal atrial taşikardi, astım, pulmoner emboli, serebrovaskuler bozukluklar, menier hastalığı, migren, epilepsi, transient iskemik ataklar, diabet, hipertiroidizm, hipoglisemi, hipoparatiroidizm, feokromositoma, premenstrual sendrom, amfetamine, antikolinerjik, kokain, nikotin, teofilin gibi ilaç ve madde entoksikasyonları, alkol, antihipertansif, benzodiazepin gibi ilaçların yoksunlukları ya da anaflaksi, B12 yetersizliği, elektrolit düzensizliği, üremi gibi durumlar panik atakla karekterize bir klinik görünüm sergileyebilirler. Panik atakla başvuran hastada ilk yapılacak işlem, panik atağın gelişmesine neden olması muhtemel tıbbi hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve dikkatli bir fizik muayene mutlaka gerçekleştirilmelidir. Şüpheli durumlarda kan sayımı, glisemi, karaciğer ve böbrek foksiyon testleri, EKG gibi tetkikler yaptırılmalıdır. Baş dönmesi, idrar kontrol bozukluğu, bilinç oynamaları gibi atipik belirtiler gözlendiğinde ve 45 yaşın üzerindeki olgularda organik araştırmalar derinleştirilmelidir.
Panik bozukluğu olanlarda depresyon (% 50-65), yaygın anksiyete bozukluğu (% 25), sosyal fobi (% 15-30), özgül fobi (% 10-20), obsesif-kompulsif bozukluk (% 10-20), alkol ve madde kullanımı gibi diğer ruhsal bozuklukların ve öz kıyımın bulunma riski yüksektir.
Simulasyon, yapay bozukluk, hipokondriazis, depersonalizasyon bozukluğu, sosyal ve özgül fobi, posttravmatik stres bozukluğu, depresif bozukluk ve şizofreni gibi ruhsal hastalıklarda da panik ataklar görülebilmektedir. Panik bozukluğundaki atakların nedensiz ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkması ve diğer hastalıklara özgü bulguların olmayışı panik bozukluğunu diğer ruhsal hastalıklardan ayırmaktaki en önemli noktadır.
Tedavi
Tedavide farmakolojik ve bilişsel-davranışçı yaklaşımlara başvurulur. Trisiklik antidepresanlardan klomipramin, imipramin, amitriptilin (150-300 mg./gün), MAO inhibitörleri, SSRI grubu antidepresanlardan fluoxetine (20-80 mg./gün), sertraline (50-200 mg./gün), paroxetine, fluvoxamine (100-300 mg./gün), benzodiazepinlerden alprazolam (2-8 mg./gün), clonazepam (1-10 mg./gün), lorazepam kullanılabilir. Antidepresan tedavinin etkinliğinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için, yavaş yavaş artırılarak klinik olarak etkin olduğu düşünülen doza çıkıldıktan sonra, tedavinin en az 8-12 hafta devam etmesi gerekmektedir. Bazı klinisyenler etkinin çabuk görülmesi için tedavinin başlangıcında benzodiazepin kullanırlar, daha sonra tedaviye antidepresanlarla devam ederler. Uygun dozlarla, yeterli süre tedaviye rağmen iyileşmeyen olgularda başka gruptan bir ilaca geçilmesi ya da tedavide trisiklik+SSRI, trisiklik ya da SSRI+lityum, trisiklik ya da SSRI+karbamazepin gibi kombine tedaviler düşünülmelidir. Yarar gören olgularda tedavi en az 8-12 ay devam etmelidir. İlaçlar kesilince belirtilerin tekrarlama riski % 30-90 arasında değişkenlik göstermektedir.
Hastanın somatik belirtiler hakkındaki yanlış yorumlarının ve panik atakların süresi ve sonuçları ile ilgili yanlış fikirlerinin düzeltilmesine yönelik bilişsel, panik atak esnasında uygulanabilecek gevşeme ve nefes alma eksersizlerini öğreten, ayrıca korkulan durumlarla hastayı yüzleştirerek desensitize etmeyi amaçlayan davranışcı yaklaşımlar da en az psikofarmakoloji kadar etkilidir. İdeal olan psikofarmakoloji ile bilişsel-davranışcı tedavilerinin birlikte uygulanmasıdır.
ÖZGÜL FOBİ
Tanım ve Klinik
Özgül fobi, açıkça görülen nesne ve durumlardan belirgin, sürekli ve anlamsız korku duyma halidir. Korku odağı bir nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme şeklinde olabileceği gibi (Örn; kaza geçirme korkusu ile uçağa binememe ya da araç kullanamama, ısırılma tehlikesi ile köpeklerden korkma vs.), korkulan nesne ile karşılaşınca ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme, paniğe girme, bayılma gibi sonuçlardan kaygı duyma tarzında da kendisini gösterebilir (Örn; yüksek yerlere çıkınca baş dönmesi olabileceğinden, kapalı yerlerde kontrolünü kaybedeceğinden korkma vs.). Kişinin kaçma davranışının mümkün olup olmaması ile ilgili düşünceleri doğrultusunda değişik şiddette olabilmekle birlikte, genellikle fobik uyaranla her karşılaşıldığında kişide aniden başlayan bir sıkıntı tepkisi ortaya çıkar. Kişi genellikle bu denli korkmanın anlamsız olduğunun farkındadır. Çocuklarda özgül fobi tanısı koymak için korkunun anlamsız olduğunun farkında olma şartı aranmamalıdır. Fobik uyaranla karşılaşmaktan kaçınma ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda ise fobik uyarana ancak aşırı sıkıntı duyularak katlanabilme hastalığın tipik özelliklerindendir. Korkunun şiddeti fobik uyaranın yakınlığı ve kaçma yolunun olup olmaması ile yakından ilişkilidir. Yaşanan anksiyete bazı durumlarda panik derecesinde olabilir. Özgül fobi tanısı koyabilmek için yaşanan korkunun belirgin derecede sıkıntı oluşturması ya da mesleki ve toplumsal işlevselliği bozacak kadar şiddetli olması gerekmektedir. Yılan korkusu olan ve yılanlardan uzak bir bölgede yaşayan, yılan korkusu nedeniyle sıkıntı duymayan ve işlevselliğinde bozulma olmayan kişi örneğindeki gibi durumlarda özgül fobi tanısı konmamalıdır.
DSM-IV tanı kriterlerinde, korkuyu başlatan etkenler esas alınarak özgül fobinin 5 alt tipi tanımlanmıştır.
Durumsal Tip: Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.
Doğal Çevre Tipi: Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.
Kan-enjeksiyon-yara tipi: Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi girişimler başlatır. Genellikle ailevidir ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda karşılaştıklarında bayılırlar. Korku nedeniyle müdahaleden kaçınma, diş ya da beden sağlığının bozulmasına neden olabilir.
Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle çocuklukta başlar.
Diğer Tip: Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir. Boğulma korkusu beslenme bozukluğu oluşturacak şiddette olabilir.
Tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tip bir arada olmakla birlikte, en sık durumsal fobi, daha sonra sırasıyla, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görülmektedir.
Özgül fobiler genellikle tehlike oluşturan bir tecrübeden sonra ya da tehlikeli olduğu konusunda bilgi edinilen nesne ya da durumlara karşı gelişir. Fobik uyaranın gerçekten tehlikeli bir yönü vardır.
Epidemiyoloji
Fobinin görülme sıklığı ve içeriği kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte, A.B.D.’de yapılan araştırmalar, fobik bozukluğun en sık rastlanan ruhsal bozukluk olduğunu göstermektedir. Başta hayvan ve doğal çevre tipi olmak üzere özgül fobiler çoğunlukla kadınlarda görülür. Bir yıllık prevalansı % 9, yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ise % 11 civarındadır.
Seyir
Kaçınma davranışı ile bir şekilde yaşantısını sürdüren hastaların çoğunluğu tedaviye başvurmazlar. Erişkin döneme kadar ulaşan fobilerin tedavi edilmeden düzelme şansı düşüktür.
Ayırıcı Tanı
Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, sosyal fobi, postravmatik stres bozukluğu, obsesif- kompulsif bozukluk ve hipokondriaziste de korku ve kaçınma davranışı vardır. Ancak bunların hepsinde de panik atak gelir korkusu (panik bozukluğu), toplum önünde küçük düşerim korkusu (sosyal fobi), yaşanan travmatik bir olayı hatırlatan uyaranın verdiği sıkıntı (PTSB), kirlenme endişesi (OKB) ve özgül bir hastalığa yakalanmış olma (hipokondriazis) gibi hastalığa özgü bir neden vardır. Özgül fobide ise bazı hastalarda uyarandan neden korkulduğuna dair bir açıklama olmasına karşın, diğer ruhsal hastalıklara özgü bir neden bulunmamaktadır.
Tedavi
Özgül fobi tedavisinde en etkili yöntem yüzleştirmedir (exposure). Yüzleştirme tedavisi motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça belli olduğu olgularda uygulanabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte hiç bir tehlike oluşturmayacağı ve fobik uyaranla ilgili olası yanlış bilgiler konusunda yeteri kadar çalıştıktan sonra (bilişsel tedavi), hastalar fobik uyaranla hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak yüzleştirilir. Amaç hastaları desensitize etmektir. Belirgin depresyon ve panik atakların olduğu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.
SOSYAL FOBİ
Tanım ve Klinik
Başkaları tarafından zayıf, kaçık ve sıkıntılı olmakla yargılanma korkusu nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan sürekli kaçınma ya da bu tür ortamlara ancak aşırı sıkıntı duyarak katlanabilme halidir. Kişi korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilmesine karşın toplumsal bir eylemde bulunacağı hemen her zaman sıkıntı yaşar ve bu sıkıntı panik atak şiddetine kadar ulaşabilir. Sosyal fobisi olan hastalar toplum önünde konuşma, yazma, yeme, içme, ortak tuvaletleri kullanma gibi çeşitli faaliyetlerden kaçınırlar, ellerinin ve seslerinin titrediğinin fark edileceği endişesiyle toplumdan uzak dururlar. Kaçınmanın mümkün olmadığı hallerde ancak aşırı bir sıkıntı duyarak bu duruma katlanabilirler. Kaçınma davranışı gelip geçici olmayıp, günlük işlerini, kişiler arası ve mesleki işlevselliğini bozacak kadar şiddetli ve süreklidir. Korkular bazen küçük topluluklara katılma, üstleriyle konuşma, partilere katılma, karşı cinsle çıkma gibi birçok toplumsal etkinliği kapsayacak şekilde yaygın, sadece bir etkinlikle sınırlı ya da performans anksiyetesi şeklinde kendisini gösterebilir.
Sosyal fobisi olanlarda genellikle eleştirilmeye, olumsuz değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, haklarını savunmada güçlük ve benlik saygısında düşüklük ve aşağılık duygusu gibi belirtiler vardır. Başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecekleri sınav gibi durumlardan da kaçınırlar. Korkulan ortamlarda soğuk ve nemli el, ses titremesi, kızarma gibi anksiyetenin gözlenebilir belirtileri ortaya çıkar ve oluşan anksiyete kişinin performansını bozar. Ağır olgular okuldan atılabilir, iş bulamaz, evlenemez, karşı cinsten biri ile çıkamaz, aile ortamından uzaklaşamaz.
Epidemiyoloji
Sosyal fobinin görülme sıklığı bakımından cinsiyetler arasında belirgin fark bulunmamaktadır. Yaşam boyu görülme prevelansı ile ilgili rakamlar % 3’le 13 arasında değişmektedir. Yapılan çalışmalarda, toplumun % 20’sinde toplum önünde bir eylem gerçekleştirme konusunda çekingenlik olmasına karşın, sosyal fobi tanısı konacak şiddetteki olguların oranının ancak % 2 civarında olduğu bulunmuştur.
Seyir
Başlangıç yaşı 13 ile 19 yaş arasındadır. Stresli ve küçük düşürücü bir olaydan sonra aniden başlayabileceği gibi başlangıç sinsi bir seyir de izleyebilir. Sıklıkla yaşam boyu dalgalı bir seyir gösterir.
Ayırıcı Tanı
Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, panik bozukluğu olmadan agorafobi, çekingen kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan ayrılması gerekmektedir. Hem panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olanlarda ayırıcı tanı zor olabilir. Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğunda öncelikle nedensiz panik atakları, sonrasında da panik atak oluşturacağından korkulan durumlardan kaçınma davranışı vardır. Panik bozukluğundaki kaçınma davranışı toplumsal etkinlikleri de içerebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide ise beklenmeden ortaya çıkan panik atakları yoktur ve kaçınma davranışı başka insanların gözünün önünde olma olasılığı ile sınırlıdır. Fobik bozukluklarda güvenilen bir kişi ile birlikte olma rahatlık verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar sağlamaz. Bazen iki tanı birlikte konabilir.
Çekingen kişilik bozukluğu ile sosyal fobinin bir çok ortak belirtisi bulunmaktadır. Yaygın sosyal fobisi olanlarda çekingen kişilik bozukluğu tanısı da düşünülmelidir.
Tanımadık insanların olduğu toplumsal durumlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangaçlık sık görülür. Kaçınma davranışı işlevselliği bozmadıkça sosyal fobi tanısı konmamalıdır.
Tedavi
Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapödik yaklaşımlar etkili olmaktadır. Bazı olgularda bu iki yaklaşımın birlikte uygulanması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Araştırmalar, özellikle yaygın fobisi olanlarda MAO inhibitörlerinin en etkili ilaç olduğunu göstermektedir. Üzerinde çok çalışma yapılmamış olmasına karşın alprazolam, klonazepam ve SSRI grubu antidepresanlar da tedavide etkili ilaçlardır. Doz depresyonda kullanılan düzeyde olmalıdır. Etki genellikle 4-6 haftada ortaya çıkmaktadır. Bazı araştırıcılar buspiron ve trisiklik antidepresanların etkili olmadığını ileri sürmektedir.
Psikoterapödik yaklaşımlardan en etkili olan bilişsel-davranışcı tedavi kombinasyonlarıdır. Yanlış düşünceler gözden geçirilmeli, seanslar halinde hastayı korku duyulan ortamlarla yüzleştirerek duyarsızlaşma eksersizleri yaptırılmalı ve tüm bunlar ev ödevleri ile desteklenmelidir.
Performans anksiyetesi şeklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden kısa bir süre önce atenolol (50-100 mg.) ya da propranolol (20-40 mg.) uygulamasının faydalı olduğu ileri sürülmektedir.
OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK
Tanım ve Klinik
İstenmeden, yineleyici şekilde zihne gelen ve rahatsızlık verici düşünce, dürtü ya da düşlemlere obsesyon denmektedir. Obsesyonların oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak amacıyla yapılan yineleyici davranış ya da zihinsel eylemlere ise kompulsiyon adı verilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluğun başlıca özelliği, zamanın boşa harcanmasına neden olacak derecede ağır olan ya da belirgin düzeyde sıkıntı oluşturan ve işlevselliği bozan obsesyon ve kompulsiyonların olmasıdır.
En sık görülen obsesyonlar şunlardır.
Bulaşma Obsesyonları: Temas ile hastalık bulaşacağı ya da kirlenileceği düşüncesindeki aşırılık.
Kuşku Obsesyonları: Kapıyı kilitleyip kilitlemediği, tüpü kapatıp kapatmadığı, bir eylemi yerine getirip getirmediği konusunda aşırı tereddüt yaşama.
Simetri Obsesyonları: Eşyaların düzensiz ya da simetrik olmamasından aşırı sıkıntı duyma hali.
Agresif ya da Korkunç Dürtüler: Çocuğunu yaralama, ibadet ederken küfür etme isteği gibi zihni sürekli meşgul eden düşünceler.
Cinsel Düşler: Tekrar tekrar pornografik görüntülerin görülmesi, çocuğuna cinsel saldırıda bulunacağı gibi endişelerin olması.
Obsesif-kompulsif bozuklukta kişi, zihnini sürekli meşgul eden düşüncelerin aşırı, anlamsız ve saçma olduğunun farkında olmakla birlikte, bu farkındalık değişkenlik gösterebilir. Bazen kişi düşüncelerin saçmalığı konusunda kararsızlık yaşayabilir ya da düşüncelerin saçmalığını kabullenmekle birlikte, iş eyleme döküldüğünde mantıksal yorumlar dile getirebilir. Bazen de düşüncelerin verdiği sıkıntıya karşı koyamayan kişi, obsedan düşüncelere önem vermemeye, baskılamaya ve gizlemeye ya da başka bir düşünce ve eylemle bu düşünceleri etkisizleştirmeye çalışır (kompulsiyon) ve bunu yaşamı içerisinde fark edilmeyecek bir hale dönüştürür. Obsesif kompulsif bozukluğun tipik olanlarında, kişi herhangi bir şeye her temastan sonra defalarca elini yıkar, eve geldiğinde tüm elbiselerini dezenfekte etmeye çalışır, sokağa çıkarken defalarca kapıyı kilitleyip kilitlemediğini kontrol eder. En sık görülen kompulsiyonlar yıkama ve temizlenme, sayma, kontrol etme, sıraya koyma tarzındaki kompulsiyonlardır. Obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin dikkatini bir yere yoğunlaştırmasına engel olarak bilişsel etkinliklerinde yetersizliğe ve işlevsellikte bozulmaya yol açar.
Obsesif-kompulsif bozuklukta uyku düzensizliği, hipokondriak uğraşlar, suçluluk duygusu, alkol ve madde kullanımı gibi çeşitli belirtiler klinik tabloya eşlik edebilir. Obsesif-kompulsif bozukluğu olanlarda major depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozukluğu, Tourette bozukluğu, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozuklukların görülme riski toplum normallerinin üzerindedir.
Kültüre özgü obsedan özellikler ya da günlük olayların zihni aşırı meşgul etmesi obsesif-kompulsif bozukluk olarak değerlendirilmemelidir.
Epidemiyoloji
Genellikle ergenlik ve genç erişkinlik yaşlarında başlar. Kadınlarda başlama yaşı 20-29 iken, erkeklerde başlangıç daha genç yaşlarda olmaktadır (6-15 yaş). Belirtiler yavaş ortaya çıkarsa da bazı olgularda aniden ortaya çıkabilir. Bir yıllık prevalansının % 1.5-2, yaşam boyu prevalansının ise % 2.5 dolayında olduğu düşünülmektedir.
Seyir
Genellikle kronik dalgalı bir seyir gösterir. % 5 olguda ara dönemlerde hiç bulgu olmayabilir. % 15 olgu ise mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Stresli durumlar hastalık belirtilerinin alevlenmesine yol açabilmektedir.
Ayırıcı Tanı
Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu, vücud dismorfik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi, trikotilomani, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, hipokondriazis, şizofreni, yeme bozuklukları, patolojik kumar, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken ruhsal bozukluklardır.
Tedavi
Obsesif-kompulsif bozukluğun etiyolojisinde biyolojik faktörlerin rol oynadığı konusundaki yeni buluşlar ve psikoanalizin yetersiz kalışı, tedavinin büyük oranda farmakolojik ve bilişsel-davranışcı yaklaşımlara yönelmesine yol açmıştır.
Tüm antidepresanlar faydalı bulunmakla birlikte, tedaviye klomipramin ya da SSRI grubu bir antidepresanla başlamak en kabul gören tedavi yaklaşımıdır. Klomipraminin başlangıç dozu 25-50 mg./gün olmalı ve günlük 25 mg.lık artışlarla 250-300 mg./gün dozunu geçmemek kaydı ile hastanın tolere edebileceği en yüksek doza kadar çıkılmalıdır. Tedaviye cevap 4-6 haftada, hatta maksimum iyilik hali 8-12 haftada oluşacağından, bu süre tamamlanmadan tedavi sonlandırılmamalıdır. Fluoksetin (20-80 mg./gün), fluoksamin (100-200 mg./gün), sertralin (50-200 mg./gün), paroksetin (20-80 mg./gün) obsesif-kompulsif bozukluk tedavisinde kullanılabilecek SSRI grubu antidepresanlardır. Bu tedavilerden yarar görmeyen olgularda, tedaviye lityum, nöroleptik, buspiron eklenebilir ya da MAO inhibitörleri denenebilir. Buna rağmen düzelmeyenlerde iki ya da üçlü SSRI kombinasyonları, EKT hatta cerrahi yaklaşımlar düşünülebilir.
Araştırmalar bilişsel-davranışcı yaklaşımların en az farmakolojik yaklaşımlar kadar etkili olduğunu, bu tür tedavilerle hastalığın tekrarlama riskinin daha düşük bulunduğunu göstermektedir. Temel davranışçı yaklaşımlar, üzerine gitme ve desensitizasyondur.
POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU
Tanım ve Klinik
Posttravmatik stres bozukluğunun başlıca özelliği, trafik kazası, çatışma, tecavüz, yangın gibi herkesi korkutan, kişinin fizik bütünlüğünü tehdit eden ya da ölüm tehlikesi oluşturan bir olaydan sonra özgül bir takım semptomların gelişmesidir. Benzer bir olayla karşılaşan ya da sadece şahit olan kişi, olaydan aşırı korktuğunu, çaresizlik ya da dehşet duygusu yaşadığını belirtir. Olayın şiddetli ve kişiye yakın olması, hastalık belirtilerinin gelişme riskini artırmaktadır. Böyle bir olayla karşılaşan kişide posttravmatik stres bozukluğu gelişir ise, 3 grup belirti ortaya çıkar.
1) Olayın tekrar tekrar yaşanması: Kişi travmatik olayı sürekli olarak anımsadığından ya da olayın yeniden yaşandığı konusunun olduğu rüyalar gördüğünden yakınır. Bazen kişi hallusinasyonların, illüzyonların ya da flashbacklerin olduğu, birkaç saniye ya da saat sürebilen, dışardan bakıldığında olayı yeniden yaşıyormuş izlenimi veren disosiyatif nöbetler geçirebilir. Kişi olayı ya da olayın bir yönünü çağrıştıran durumlarla karşılaştığında yoğun sıkıntı duyar ya da fizyolojik tepkiler gösterir.
2) Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan kaçınma ve daha önceki yaşantıya kıyasla genel bir tepkisizlik hali: Kişi travma ile ilgili konuşmalardan, etkinliklerden ve kişilerden kaçınmak için çaba gösterir. Kişinin dış dünyaya tepki verme düzeyinde genel bir azalma olur ve insanlardan uzaklaşma, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi durumlara karşı bir ilgisizlik hali ortaya çıkar. Hasta artık bir geleceği kalmadığı duygusunu yaşayabilir.
3) Aşırı uyarılmışlık belirtileri: Travma öncesine göre kişi gergin ve sıkıntılıdır. Uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi, irritabilite, öfke patlamaları, dikkati toplayamama ve iş veriminin düşmesi gibi belirtiler olabilir.
Postravmatik stres bozukluğu hastaları başkaları yaşamıyorken, kendilerinin yaşamalarının suçluluğunu duyabilir. Travmayı çağrıştıran olaylardan kaçınma nedeniyle aile içi, mesleki ve toplumsal ilişkiler bozulabilir. İşe yaramazlık, utanç, üzüntü, öfke gibi duygular yaşanabilir, kendine zarar verici davranışlar görülebilir. Hastalar toplumdan uzaklaşabilir ya da kişilik değişiklikleri gösterebilirler.
Epidemiyoloji
Travmayla karşılaşan kişilerde posttravmatik stres bozukluğu gelişme riski % 3-58 arasında değişmektedir. Yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ile ilgili araştırmalarda ulaşılan oran % 1-14 arasında değişen rakamlar ortaya koymaktadır.
Seyir
Hastalığın genel seyri travmadan hemen sonra akut stres bozukluğu belirtileri ortaya çıkması ve bu belirtilerin devam ederek posttravmatik stres bozukluğuna dönüşmesi şeklinde olmakla birlikte, hastalık olaydan aylar sonra da başlayabilir. Olguların yaklaşık yarısı 3 aydan uzun sürer ve 3 aydan uzun devam eden olgular kronik olarak nitelendirilir. Travmanın şiddeti, süresi ve kişinin travmaya yakınlığı hastalık gelişme riskini belirleyen en önemli faktörlerdir. Toplumsal desteğin zayıf oluşu, daha önceden psikiyatrik bozuklukların bulunması, kişilik bozukluğunun varlığı gibi faktörler de hastalık gelişme riskini artırmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Travmanın yaşamı tehdit eder boyutta olmadığı ya da stres sonrası ortaya çıkan belirtilerin posttravmatik stres bozukluğu tanısını karşılamadığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konmalıdır.
Travma sonrasındaki ilk 4 haftada ortaya çıkan ve bir ay içerisinde düzelen olgularda tanı akut stres bozukluğu olmalıdır.
Obsesif kompulsif bozuklukta da sürekli zihni meşgul eden düşünceler olmasına karşın, bu düşünceler yaşanan bir olaydan bağımsızdır.
Bir çıkar nedeniyle belirtiler istemli olarak ortaya konuyor ise tanı simulasyon olmalıdır.
Tedavi
Travma yaşayan bir hastaya en doğru yaklaşım, destekleyici, olayı tartışmayı teşvik edici ve sıkıntı ile başa çıkma konusunda eğitici girişimlerdir. Hastanın olayı inkar etmesi engellenmeye çalışılmalı, hastanın olayla ilgili duygularını dile getirmesi için teşvik edici yaklaşımlar benimsenmeli ve bu durumdan kurtulmak için gelecekte yapılacakların planı hasta ile birlikte gerçekleştirilmelidir. Bireysel psikoterapödik yaklaşımlarla birlikte, aile ya da arkadaş desteği gibi çevresel faktörlerden de yararlanılmalıdır. Diğer bir deyişle tüm kriz durumlarında olduğu gibi destekleyici, eğitici, baş etme gücünü artırıcı ve olayın kabullenilmesini sağlayıcı girişimlerde bulunulmalıdır. Tüm bunlara rağmen hastalık belirtileri oluşur ise, olayla yüzleştirme ve stresle başa çıkma teknikleri devreye girmelidir. Yüzleştirme hastanın durumuna göre sistemik duyarsızlaştırmada olduğu gibi hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak ya da doğrudan olayın üzerine gitme şeklinde olabilir. Stresle başa çıkmak için gevşeme eksersizleri ve bilişsel yaklaşımlar faydalı olabilmektedir. Ayrıca aile ve grup tedavilerinin de denenmesinde fayda vardır.
Travma yaşamış bir kişiye başlangıçta sedatif ve hipnotik ilaçlar uygulanabilir. Posttravmatik stres bozukluğu gelişen olgularda imipramin ve amitriplinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Doz depresyondaki düzeyde tutulmalı (75-300 mg./gün), etkinliğin ortaya çıkmasını test etmek için minimum 8 hafta ilaç kullanılmalı ve yarar gören olgularda tedaviye bir yıl kadar devam edilmelidir. Ayrıca SSRI grubu antidepresanların, MAO inhibitörlerinin, antikonvülzan ilaçların (karbamazepin, valproate), propranolun da etkili olduğu iddia edilmektedir. Alprazolamın da etkili olabileceği bildirilmekte ise de, uzun süre tedavi gerekebileceğinden bağımlılık riski nedeniyle uygulanması önerilmemektedir. Akut ajitasyon ve agresyon durumları dışında antipsikotiklerin kullanılması önerilmemektedir.
AKUT STRES BOZUKLUĞU
Akut stes bozukluğunun başlıca özelliği, aşırı travmatik bir stres kaynağı ile karşılaştıktan sonraki bir ay içerisinde bu hastalığa özgü bir anksiyetenin, dissosiatif ve diğer semptomların gelişmesidir. Akut stres bozukluğunun semptomları travma sırasında ya da travmadan hemen sonra yaşanır, en az 2 gün, en çok 4 hafta sürer. Travmadan sonraki ilk 4 haftadan sonra ortaya çıkan olgularda tanı kriterlerini karşılıyor ise tanı posttravmatik stres bozukluğu olarak değiştirilmelidir. Süre dışında, dissosiatif belirtilerin de bir miktar daha fazla olmasıyla Postravmatik stres bozukluğundan ayrılmaktadır. Öznel uyuşukluk, dalgınlık, genel bir tepkisizlik hali, çevrede olup bitenlerin farkında olmama, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiatif amnezi gibi dissosiatif belirtilerden en az üçü ya da daha fazlası tanı için gereklidir. Kişi travmatik olayı göz önüne gelen görüntüler, rüyalar, illüzyonlar ya da flashback epizodları yoluyla tekrar tekrar yaşar ve travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan kaçınır. Akut stres bozukluğu tanısı koymak için klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ortaya çıkması ve mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında bozulmalar oluşması gerekmektedir. Tedavi posttravmatik stres bozukluğunda bahsedilen esaslar doğrultusunda yürütülmelidir.
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Tanım ve Klinik
Yaygın anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ve etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve üzüntü duymaktır. Yaşanan endişenin yoğunluğu, olayın gerçekleşebilme olasılığına oranla süre ya da görülme sıklığı bakımından umulandan çok fazladır. Kişi üzücü ve endişelendirici düşüncelere engel olamaz ve bu nedenle günlük faaliyetlerindeki verimlilik azalır. Yaygın anksiyete bozukluğu hastaları, işlerinde ortaya çıkabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına gelebilecek kazalar ya da arabanın tamiri, günlük ev işleri, randevularına geç kalma gibi sıradan olaylar karşısında aşırı üzüntü ve endişe duyarlar. Yaygın anksiyete bozukluğunda endişe duyulan konular değişkenlik gösterebilir.
Hastalarda soğuk nemli eller, ağız kuruluğu, terleme, bulantı, diyare, yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi gibi anksiyetenin somatik bulguları ile birlikte, kolay yorulma, aşırı heyecan, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği, uyku düzensizliği gibi belirtiler de bulunur. Kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seğirme, kaslarda ağrı ve sızı ortaya çıkabilir.
Epidemiyoloji
Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülmektedir. Bir yıllık prevalansı % 3, yaşam boyu görülme riski % 5 civarındadır.
Seyir
Yaygın anksiyete bozukluğu olan bir çok kişi, kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli hissettiğinden söz eder. Tedaviye başvuran hastalardan alınan bilgiler, bu hastalığın genellikle çocukluk ve ergenlikte başladığına işaret etmekte ise de, 20 yaş sonrasında da ortaya çıkabilir. Stresli durumlarda alevlenen, kronik, dalgalı bir seyir gösteren yaygın anksiyete bozukluğu tanısı koymak için belirtilerin en az 6 aydır devam ediyor olması gerekmektedir.
Ayırıcı Tanı
Yaygın anksiyete bozukluğu tek başına bir hastalık olarak kendini gösterebilirse de, sıklıkla panik bozukluğu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, hipokondriazis, anoreksiya nervoza gibi diğer hastalıklara ek olarak bulunur. Her bir hastalığın kendi semptomları doğrultusunda yaşanan anksiyete dışında yaygın anksiyete bozukluğu kriterleri de karşılanıyor ise, ek tanı olarak düşünülmelidir. Günlük olaylar karşısında yaşanan normal anksiyeteden ayırt etmek güç olabilir. Normal anksiyete kontrol altında tutulup, ertelenebilirken, yaygın anksiyete bozukluğunda kişi endişelerini kontrol edemediğinden yakınır ve işlevselliği bozulmuştur. Hastalık durumunda kişinin endişe duyduğu bir çok alan olmasıyla da normal anksiyeteden ayrılmaktadır.
Tedavi
Yaygın anksiyete bozukluğunun en etkili tedavisi psikoterapödik ve farmakolojik tedavinin birlikte uygulanmasıyla gerçekleştirilebilir.
Benzodiazepinler ve buspiron tedavi değeri en yüksek ilaçlardır. Benzodiazepinler sadece sıkıntı hissedilen durumlarda geçici (etkisi çabuk başlayan benzodiazepinler tercih edilmelidir) ya da psikososyal tedavilerin etkisini göstermesi için geçen sınırlı sürede sürekli uygulanabilir. Sürekli kullanımda, orta etkili benzodiazepinler tercih edilmeli, düşük doz ile başlanarak gerekirse doz yükseltilmeli, 2-6 haftalık tedaviden sonra 1-2 hafta içerisinde doz azaltılarak tedavi sonlandırılmalıdır. Benzodiazepinlerin bağımlılık, yoksunluk ve sedasyon etkisi kullanımlarını sınırlayan dezavantajlarıdır. Yaygın anksiyete bozukluğu olanların % 70-75’i tedaviden fayda gördüğü ve kendiliğinden tedaviye uzun süreler devam edebileceği için, hastalar bağımlılık konusunda uyarılmalıdır.
Buspiron yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç olabilir. Bağımlılık yapma potansiyeli olmadığından uzun süre kullanılabilme avantajı sağlamaktadır. Etkisinin 2-4 hafta içinde ortaya çıkması en önemli eksikliğidir. 20-30 mg./gün dozunda yeterli etkiyi gösterebilmekle birlikte, dirençli olgularda dozu 30-60 mg./güne kadar artırmak gerekebilir. Daha önce benzodiazepin kullanan ve düzelme göstermeyen olgularda yarar sağlamadığı iddia edilmektedir.
Bu tedavilerden yararlanmayanlarda trisiklik antidepresanlar ya da blokerler kullanılabilir. Dirençli hastalarda benzodiazepin + buspiron, Benzodiazepin + trisiklik antidepresan, buspiron + trisiklik antidepresan gibi kombinasyonlar denenebilir.
GENEL TİBBİ BİR DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı, klinik açıdan belirgin anksiyete semptomlarının olmasıdır. Anksiyete bozukluğu düşündürecek belirtilere neden olan birçok tıbbi hastalık vardır (Tablo-III). Genel tıbbi duruma bağlı gelişen anksiyete, tüm anksiyete bozukluklarını taklit edebilmekle birlikte, sıklıkla yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, ya da obsesif-kompulsif bozukluk şeklinde klinik görünüm verir. En sık panik, en nadir de fobik belirtiler ortaya çıkar. Hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, vitamin B12 yetersizliği durumlarında sıklıkla yaygın anksiyete belirtileri de tabloya eşlik eder. Graves hastalarının 2/3’ünde yaygın anksiyete bozukluğu belirtileri görülmektedir. Feokromositoma epizodik anksiyete atakları tarzında klinik görünüm verebilir. Beynin belirli bazı lezyonlarında, ensefalit geçirmiş olanlarda, sydenham koresi ve multiple sklerozda obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Kalp transplantasyonu bekleyen hastaların % 83’ünde, parkinson ve KOAH olanların % 25’inde panik bozukluğuna benzer belirtiler tespit edilmiştir. Epilepsi, kronik ağrı, primer bilier siroz olgularında da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısını koymak için, klinik olarak belirgin anksiyete belirtilerinin olması, altta yatan tıbbi durumun klinik ve laboratuar bulgularla kesin olarak ortaya konması ve tıbbi durumun anksiyete belirtileri oluşturabileceğine dair literatür bilgilerinin bulunması gerekmektedir. Genel tıbbi durumun başlaması ile anksiyete semptomlarının da başlaması ve tıbbi durum iyileşince anksiyete semptomlarının da düzelmesi, tıbbi öyküde fonksiyonel anksiyete bozukluğunun olmayışı, geç yaşta başlaması ve anksiyete semptomlarının atipik özellikler taşıması anksiyete belirtilerinin tıbbi hastalığa bağlı olduğunun önemli ipuçlarıdır. Primer anksiyete bulguları genellikle 35 yaştan önce başladığından, bu yaşı geçmiş olanlarda ilk kez ortaya çıkan anksiyete bulguları var ise tıbbi hastalıklar araştırılmalıdır. Her tıbbi hastalık tanısı alanda yaşanabilen normal anksiyete ve anksiyete ile seyreden uyum bozukluğua yırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavide en etkili yaklaşım altta yatan tıbbi durumun düzeltilmesidir. Tıbbi durumun düzelmesine rağmen anksiyete belirtileri devam ederse, primer anksiyete bozukluklarında izlenen tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.
Tablo-III Anksiyete Bozuklu Oluşturan Tıbbi Hastalıklar
SOLUNUM SİSTEMİ KOAH, astım pulmoner ödem, pulmoner emboli,
SİSTEMİK BOZUKLUKLAR Kardivaskuler bozukluklara, kardiak aritmilere, pulmoner yetmezlik ya da anemiye bağlı hipoksik durumlar,
ENDOKRİN Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonları, feokromositoma,
İNFLAMATUAR HASTALIKLAR Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza, temporal arterit,
YETMEZLİK DURUMLARI Vitamin B12 yetersizliği, pellegra,
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR Serebral sifiliz, tümör, travma ve postkonküzyon sendromu, serebrovaskuler hastalıklar, subarahnoid kanama, ensefalit, multiple skleroz, Wilson hastalığı, Huntington hastalığı, migren, epilepsi
DİĞER BOZUKLUKLAR Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalıklar, premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateşli hastalıklar, porfiria, infeksiyöz mononükleozis, posthepatit sendromu, üremi,
MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, kullanılan bir maddenin ki bu bir ilaç ya da toksin olabilir, doğrudan yol açtığı yargısına varılan anksiyete belirtilerinin olmasıdır. Madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan anksiyete, panik atak, fobi, obsesyon ya da kompulsiyon şeklinde klinik görünüm verir. Tablo-III’de entoksikasyon ya da yoksunluk durumlarında anksiyete oluşturan maddeler sıralanmaktadır.
Ortaya çıkan belirtilerin primer anksiyete bozukluklarının tüm kriterlerini karşılaması beklenmemelidir. Madde kullanımına ya da yoksunluğuna bağlı olarak bir miktar anksiyete görülmesi normaldir. Beklenenden daha fazla düzeyde anksiyetenin ortaya çıkması, işlevsellikte önemli bozulmalara yol açması ve kullanılan maddenin böyle bir etki oluşturduğunun daha önceki araştırmalarla bilinmesi gibi şartların karşılandığı durumlarda, madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konmalıdır. Primer anksiyete bozuklukları ile madde kullanım bozukluğunun bir arada olma olasılığı da mevcuttur. Anksiyetenin sadece madde kullanımı ya da yoksunluğu durumu ile sınırlı olması, bazı maddelerin uzun etkili olmasından dolayı, madde kullanımına ara verdikten sonraki 4 hafta içerisinde ortaya çıkmaması ya da 4 haftadan uzun sürmemesi, geç yaşlarda ortaya çıkması, belirtilerin gerçek vertigo, denge, bilinç ve barsak denetim bozukluğu gibi atipik özellikler taşıması madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu lehine değerlendirilmelidir. Anksiyete belirtilerinin madde kullanımına ara verdikten sonra 4 haftadan uzun sürmesi, kullanılan maddenin oluşturması beklenenden daha şiddetli olması, anksiyete bozukluğu öyküsünün olması ise primer anksiyete bozukluğuna işaret eden bulgulardır.
Bazen genel tıbbi durum nedeniyle ilaç kullanıldığı durumlarda da anksiyete belirtileri ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçların anksiyete oluşturduğu yönünde bilgi yok ise tanı tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu olmalıdır.
BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Anksiyete belirtilerinin hakim olduğu ancak özgül bir anksiyete bozukluğuna ya da uyum bozukluğu kriterlerini karşılamayan durumlarda kullanılan bir tanıdır. Anksiyete ve depresyonun klinik açıdan önemli belirtileri olmasına karşın ne özgül bir anksiyete bozukluğunun ne de bir duygudurum bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamayan hastalıklar, kekeleme, parkinson hastalığı, vücut dismorfik bozukluğu gibi genel bir tıbbi durum ya da hastalığın etkileriyle ilişkili sosyal fobik belirtiler gösterenler, klinisyenin bir anksiyete bozukluğu olduğu kanısına vardığı ancak organik bir etiyoloji olduğu konusunda şüphe taşıyan olgularda başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu tanısı kullanılmaktadır.